Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Маленькие девочки, как правило, заражаются гонореей неполо­вым путем вследствие нарушения гигиенических правил при пря­мом контакте с больными взрослыми или через предметы, загряз­ненные выделениями, содержащими гонококки. У девочек старшего возраста заражение порой происходит при попытках к половому акту. Различают свежую, хроническую и латентную гонорею дево­чек. Вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей гонококки обусловливают у маленьких девочек воспаление наруж­ных половых органов, влагалища, уретры, а нередко одновременно и прямой кишки. У девочек старшего возраста гонорея протекает подобно заболеванию у взрослых женщин.

Острый гонорейный вульвовагинит возникает через 5-7 дней после заражения и характеризуется ярко-красной гиперемией и отеч­ностью больших половых губ, слизистой оболочки преддверия вла­галища и промежности. При вагиноскопии находят гиперемию и отечность стенок влагалища. Обильное гнойное или гнойно-слизис­тое отделяемое из влагалища нередко приводит к мацерации и вос­палительным поражениям кожи промежности и внутренних повер­хностей бедер. Больных беспокоят чувство жжения и зуда в области половых органов и заднего прохода, боли при мочеиспускании (если имеется уретрит). Когда же заболевание с самого начала протекает малосимптомно (торпидная свежая гонорея), а также в случаях хро­нических гонорейных вульвовагинитов, субъективные расстройства обычно отсутствуют, а внимание родителей привлекают только жел­товатые гнойные пятна на белье детей.

Гонококки попадают в прямую кишку либо с затекающим гной­ным секретом из половой щели у женщин и девочек, либо при извращенном половом акте у мужчин-гомосексуалистов. Поражают­ся только дистальный отдел прямой кишки и область наружного сфинктера заднего прохода, где гонококки находят благоприятные условия для существования. Гонорейный проктит редко протекает остро. Значительно чаще бывает малосимптомное, хроническое те­чение этого заболевания. Особенно часто гонорейный проктит встре­чается у больных гонореей девочек и женщин, много реже – у мужчин.

При остром гонококковом проктите отмечаются боль при дефе­кации или зуд в заднем проходе, при образовании трещин и эрозий в области наружного сфинктера заднего прохода может быть при­месь крови к калу. Окружность заднего прохода гиперемирована, в складках скапливается гной. При хронической и свежей торпидной формах проктита никаких жалоб больные не предъявляют, а вне­шние проявления заболевания отсутствуют. Только при ректоско­пии обнаруживают гиперемию, отек и слизисто-гнойное отделяемое, содержащее гонококки, а иногда – эрозии на слизистой обо­лочке прямой кишки.

Среди других первичных очагов гонококковой инфекции, лока­лизующихся вне мочеполовых органов, за последние годы упоми­нают о гонорейных фарингитах и тонзиллитах. Особое внимание им уделяют зарубежные ученые, так как обычно фарингеальная (тон-зиллярная) гонококковая инфекция связана с заражением при из­вращенном (орогенитальном) половом контакте. Клинически она протекает подобно катаральному воспалению банальной природы, зачастую не вызывая субъективных симптомов, а обнаруживаясь лишь при бактериологическом исследовании. Не подвергавшиеся са­нации, такие асимптомные очаги могут быть причиной диссемини-рованной инфекции (гонококкового сепсиса).

Гонококки проникают в кровяное русло, вероятно, в большин­стве случаев гонореи, чему способствует деструкция слизистой обо­лочки уретры и канала шейки матки. Однако в крови гонококки сразу же погибают под влиянием факторов естественного иммуни­тета. Лишь в относительно редких случаях наступает гематогенная диссеминация гонококков, когда они, размножаясь в крови (гонококкемия), заносятся в различные органы и ткани, обусловливая поражения суставов, эндокарда, мозговых оболочек, печени (абс­цессы, перигепатит), кожи.

Диссеминации гонококков способствуют длительно нераспознан­ное течение болезни, нерациональное лечение, менструация и бере­менность у женщин, интеркуррентные заболевания и интоксика­ции, снижающие сопротивляемость организма, травмы слизистой оболочки уретры или канала шейки матки при инструментальных вмешательствах или половых эксцессах. В последние годы гонококкемия несколько чаще наблюдается у женщин.

Диссеминированная гонорейная инфекция протекает в двух ос­новных формах. Относительно редко встречается тяжелый, иногда молниеносный, сепсис, клинически подобный септицемии или сеп-тикопиемии, вызванной другими бактериями (стафилококком, ме­нингококком и т. д.). Именно при этой форме на первый план выс­тупают общее тяжелое состояние, выраженная лихорадка, тахикар­дия, ознобы и проливные поты, различные высыпания на коже (типа узловатой эритемы, везикулезно-геморрагических и некроти­ческих элементов). Как правило, одновременно возникают полиар­триты с гнойным выпотом в суставах.

Чаще наблюдается относительно легкое течение диссеминиро-ванной гонококковой инфекции, при которой явления токсемии выражены незначительно, лихорадочная реакция умеренная или кратковременная, а в клинической картине преобладают суставные поражения. Такую форму иногда характеризуют как «доброкаче­ственный гонококковый сепсис». Вероятно, в одних случаях факти­чески речь идет о преходящей бактериемии с последующими мета­статическими поражениями суставов в виде моно– или олигоартрита и кожными высыпаниями, а в других случаях – о легкой форме сепсиса, обусловленной своеобразием реакции организма. «Добро­качественность» такой формы гонококкемии весьма относительна, так как и при ней могут возникнуть эндокардит с поражением аортального и других клапанов, менингит, абсцесс печени и другие грозные осложнения.

Характер и течение диссеминированной гонококковой инфек­ции не зависят от состояния первичного очага, что типично для всех форм сепсиса любой этиологии. Не зависят они и от каких-нибудь особенно вирулентных штаммов возбудителя. Напротив, мно­гие ученые подчеркивают, что при диссеминированной гонококко­вой инфекции (при гонорейных артритах) выделяются, как прави­ло, типичные возбудители, высокочувствительные к пенициллину и другим противогонорейным препаратам. Гонорейные артриты, сле­довательно, являются одним из проявлений гонококкового сепсиса или следствием кратковременной бактериемии, т. е. они обусловле­ны непосредственным проникновением возбудителей в периартикулярные ткани и полость сустава. Клинически они сходны с бакте­риальными артритами другой этиологии. Пораженный сустав содер­жит гнойный выпот. Наличие гонококков в мочеполовом очаге и типичные везикулезно-геморрагические высыпания на коже помо­гают заподозрить гонорейную природу артрита. Выявление гоно­кокков в синовиальной жидкости бесспорно подтверждает диагноз. Гонорейные артриты легко поддаются лечению пенициллином. Сво­евременно начатая терапия приводит в течение нескольких дней к полному выздоровлению и восстановлению функции. Однако, если лечение начато с большим опозданием, то может развиться дест­рукция сустава с последующим анкилозом.