Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

В 1995 г. в США насчитывалось 31582 больных гепатитом А. Наи­более часто передача возбудителей инфекции происходила при тес­ном бытовом или половых контактах с лицом, инфицированным ВГА, после ухода за больным, на работе или после недавней загра­ничной поездки, после гомосексуальных контактов, употребления инъекционных наркотиков и ассоциировалась с пищевой или вод­ной вспышкой. В Нью-Йорке гомосексуальные мужчины с острым вирусным гепатитом имели больше неизвестных им половых парт­неров и, вероятно, чаще вовлекались в групповой секс. Показана связь между частотой использования орально-анального контакта (оральная роль) и дигитально-ректального контакта (дегитальная роль) и возникновения данного заболевания (Donald Cefather, 1990).

Поскольку гепатит А не сопровождается хронизацией инфек­ции, лечение проводится в основном поддерживающее (эссенциале – аллофол, фламин, легален, карсил, лепратек и др.). Госпитализация необходима лишь при быстро развивающейся печеночной недо­статочности.

Профилактика.

Выпускается два вида препаратов, доступных для профилактики гепатита А: иммуноглобулин (ИГ) и вакцина. Иммуноглобулин – это раствор, содержащий антитела, полученные из человеческой плазмы с добавлением этанола, который также инактивирует ВПЧ и ВИЧ. При внутримышечном введении до заражения или в течение 2 нед после заражения ИГ способен более, чем в 88% случаев пре­дотвратить гепатит А. Назначение И Г рекомендуется при различных ситуациях возможного заражения, включая применение у лиц, быв­ших в контакте половом или бытовом с пациентами, имеющими гепатит А. Продолжительность защитного эффекта относительно ко­роткая (3-6 мес. и зависит от дозы.

Инактивированные вакцины против гепатита А применяются в США с 1995 г. Эти вакцины безопасны, имеют высокую иммуногенность и эффективность, обеспечивают более длительную защиту от гепатита А, чем ИГ. Первая доза вакцины обеспечивает иммуни­тет у 99-100% лиц; вторая доза обеспечивает более длительную за­щиту.

Вакцинация до заражения. Профилактическая вакцинация пока­зана для следующих групп риска: мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами (как подростки, так и взрослые), женщи­ны, применяющие орально-генитальные контакты, наркоманы, использующие инъекционные и неинъекционные наркотики. Кро­ме того, она показана если местные эпидемиологические данные свидетельству ют о прошедшей или происходящей вспышке гепати­та А среди лиц относящихся к этим группам.

Вакцинация после заражения. Лицам, которые были инфициро­ваны ВГА (т. е. бывшие в тесном половом или бытовом контакте с лицами, имеющими гепатит А) и которые не были до этого вакци­нированы, следует назначить одну дозу ИГ внутримышечно (0,02мг/ кг) как можно быстрее, но не позже 2 нед после подозрительного контакта. Лицам, которым была введена хотя бы одна доза вакцины гепатита А. по крайней мере, за 1 мес. до подозрительного контак­та, не нужен ИГ. ИГ должен быть назначен как можно быстрее, но он неэффективен через 2 нед после заражения.

Гепатиты В, С и D

Эти болезни являются распространенными ЗППП. Передача по­ловым путем происходит у 30-60% лиц, наблюдающихся в США в последние 10 лет. Среди инфицированных взрослых в 1-6% случаев развивается хроническая инфекция. Эти лица – источники заболе­вания и принадлежат к группе риска смертельных осложнений ге­патита В. По проведенным в США оценкам гепатит В ежегодно является причиной 6000 смертей от цирроза печени и гепатоклеточной карциномы.

Риск перинатальной передачи вируса ГВ новорожденным от ин­фицированных матерей составляет 10-85% в зависимости от актив­ности антигена вируса гена типа В у матери. Инфицированные ново­рожденные становятся носителями ГВ, входят в группу риска раз­вития хронического заболевания печени. Даже при отсутствии инфицирования дети инфицированных матерей подвержены высоко­му риску заражения контактно-бытовым путем в течении первых 5 лет жизни.

Лабораторные критерии диагноза

Гепатит А:

положительный тест IgM к вирусу гепатита А (анти-HAV)

Гепатит В:

1. положительный тест на IgM к ядерному антигену вируса гепатита В (НВс) или положительный тест на поверхностный антиген (HBsAg);

2. отрицательный тест на IgM анти-HAV.

Гепатит С:

1. уровень сывороточной аминотрансферазы выше средней гра­ницы нормы более чем в 2,5 раза

2. тест на IgM анти-HAV – отрицательный

3. тест на IgM анти-НАс – отрицательный (если сделан) или HBsAg – отрицательный

4 тест на антитела к вирусу гепатита С (анти-HAV) – поло­жительный, подтвержденный.

Гепатит ни-А, ни-В:

1. уровень сывороточной аминотрасферазы выше средней гра­ницы нормы более чем в 2,5 раза

2. тест на IgM анти-HAV – отрицательный

3. тест на IgM анти-НВс – отрицательный (если сделан) или HBsAg – отрицательный

4. тест на анти-HCV – отрицательный (если сделан)

Гепатит дельта:

1. положительные тесты на HBsAg или IgM анти-НВс и по­ложительный тест антитела к вирусу гепатита дельта.

Лечение.

Специфического лечения не существует. Обычно проводится де­зинфекция и симптоматическое лечение. В течение последних 4 лет было изучено множество противовирусных препаратов для лечения хронического ГВ. Альфа-интерферон эффективен в 40% случаев при хроническом ГВ преимущественно у лиц, которые заразились буду­чи взрослыми. Показана эффективность антиретровирусных препа­ратов при ГВ (например, ламивудина) и исследования в этой обла­сти продолжаются. Цель антиретровирусной терапии – остановить репликацию вируса ГВ. Критерием эффективности лечения можно считать нормализацию результатов печеночных проб, улучшение показателей биопсии печени и полученные отрицательные резуль­таты серологической реакции на HBsAg, вместо ранее определяемой положительной реакции. Наблюдения за пациентами, получавшими лечение альфа-интерфероном, выявили, что ремиссия хроническо­го гепатита В продолжительна.

Профилактика.

Хотя методы, используемые для профилактики других ЗППП должны предотвращать заражение и ВГВ, иммунизация против ге­патита В является наиболее эффективным способом предупрежде­ния этой инфекции.

Вакцинация лиц, имеющих ЗППП в анамнезе, – часть всеоб­щей стратегии ликвидации гепатита В в США. Эта стратегия также включает: профилактику пренатальной инфекции посредством ру­тинного скрининга всех беременных, рутинную вакцинацию всех новорожденных, вакцинацию более старших детей подверженных высокому риску инфицирования (например, наркоманов или жите­лей тех районов страны, в которых ВГВ-инфекция находится на высоком или среднем уровне эндемичности), вакцинация взрослых с высоким риском заболеваний печени.

Вакцинация взрослых с высоким риском приобрела первосте­пенное значение для профилактики ГВ в США. Все лица, посещаю­щие клиники ЗППП, или лица с множественными половыми партнерами, половые партнеры лиц с хронической ВГВ-инфекцией, наркоманы, алкоголики подлежат вакцинации от гепатита В. Им внушают необходимость принятия мер, снижающих данный риск заражения (т. е. использование презервативов, применения несте­рильных игл и шприцев и т. д.). Особому вниманию подлежат лица, которым недавно диагностировано любое из ЗППП, имеющие бо­лее одного полового партнера в последние 6 мес., посетители кли­ники ЗППП и проститутки.