Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Хорошо известно, что некоторые врачи благотворно влияют на пациентов уже при первой встрече. Как им это удается? В специальном исследовании психологи отобрали пятьдесят врачей, которые, по мнению их коллег, явно превосходили других этими целительными свойствами (Ann. Int. Med. 2008, 149:10, p. 720–4). Подробные беседы с такими врачами обнаружили некоторые общие черты их поведения во время контакта с больным. Главными из них было: не торопиться, слушать больного внимательно и с интересом, быть искренним, не создавать барьеров. Вот некоторые поучительные высказывания таких докторов.

«Я полагаю, что самое главное — это выслушать больного. Его надо расспрашивать не только о его болезни, но и об его жизни. И пореже прерывать его рассказ».

«У меня может быть куча неотложных дел, но я должен сесть и выглядеть спокойным, не напряженным. Иногда я даже демонстративно снимаю пиджак, чтобы показать больному, что я не тороплюсь и всецело нахожусь в его распоряжении».

«Между мной и больным не должно быть никаких барьеров. Мой письменный стол всегда стоит в стороне у стены».

«Как-то я участвовал в семинаре по технике общения с больными, которым руководил известный психиатр. Он рекомендовал «наклоняться вперед», «сидеть только на передней части стула». Я спросил: «Не лучше ли просто быть заинтересованным в пациенте?»

А вот полушутливый совет убеленного сединами американского врача начинающему коллеге на вопрос, как добиться успеха в своей собственной частной практике: «A physician needs 3 things: availability, affability, and ability — and ability is the least important» (Доктору необходимы три вещи: быть доступным, быть приветливым и знать свое дело; при этом последний пункт — наименее важный».

Следующим этапом знакомства врача с больным является физикальное обследование (осмотр, перкуссия, аускультация и т. д.). Не все понимают, что это не только способ получить ценную информацию, но и очень эффективное средство завоевать доверие больного. Сосредоточенное лицо врача во время такого обследования, прикосновение его рук доказывают больному лучше всего, что им интересуются и занимаются всерьёз. Особенно это помогает, если уже при расспросе видно, что вы имеете дело с «трудным случаем» — давним неясным заболеванием, с человеком, потерявшим веру в медицину, или с мрачным, агрессивным субъектом. Один из лучших терапевтов Москвы середины прошлого века проф. М.С.Вовси говорил с улыбкой: «Сколько времени надо, чтобы услышать сердечный шум? Несколько секунд. Но ведь больной этого не знает. Поэтому я аускультирую сердце полминуты.». Нарочито обстоятельное и прилежное физикальное обследование надежнее всего убедит пациента, что он попал к добросовестному врачу, и расположит его к вам. Это займет всего несколько минут, но в результате вы получите не только определенные медицинские факты, но кое-что еще, не менее важное — доверие больного. Как остроумно заметил Дюбуа, «бывают хирурги, которым больной готов дать отрезать чуть ли не голову, другому же он не доверит и ногтя».

Даже если больной уже давно известен врачу и пришел просто для того, чтобы получить очередной рецепт на постоянное лекарство, стоит потратить несколько десятков секунд на подсчет пульса или на измерение артериального давления, на аускультацию легких или сердца, на осмотр языка и т. п. Пусть эта манипуляция будет чисто символической, но для больного она снова подтвердит, что доктор не жалеет своего времени и по-прежнему активно следит за его состоянием.

Но, конечно, наибольшим психотерапевтическим потенциалом обладает беседа с больным после выяснения диагноза.

На первый взгляд, нет ничего сложного в том, чтобы сообщить больному свое заключение и дать лечебные предписания. А теперь, когда нам твердят, что нельзя ничего скрывать от больного, что он имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья, задача кажется, вроде бы, совсем легкой. В этом отношении врача стали уподоблять механику, который спокойно рассказывает владельцу автомобиля обо всех найденных в машине неисправностях. На самом деле эти роли сильно различаются. Механик имеет дело с предметом неодушевленным, который никак не отреагирует даже на самый безотрадный отчет о поломках. Да и владелец машины, несмотря на естественное огорчение, все-таки будет искренно благодарен за то, что от него ничего не утаили. Вот почему от эксперта-механика мы вправе требовать правду, всю правду и ничего, кроме правды. Совсем в другом положении находится врач. Его слова не только содержат конкретную информацию («правду»), но и непременно оказывают психологическое воздействие на больного. Они могут либо напугать, деморализовать его, либо помочь собраться с силами для борьбы с болезнью. Эмоциональная реакция больного на сказанное зависит не только от сути того, что ему сообщают («диагноз»), но и от того, как, какими словами, с какими интонациями ему говорят об этом. Наша беседа всегда является своеобразным дружеским напутствием. Всё, что говорит врач, должно быть пронизано дальновидной заботой об успехе лечения и благе больного.

Например, статистика утверждает, что при данном заболевании выздоравливает всего несколько процентов заболевших. Казалось бы, наш долг — проинформировать об этом нашего пациента, чтобы он реально представлял свое будущее. Можно даже подумать, что мы сообщаем больному нечто весьма важное, то, что он должен знать. Но не надо быть глубоким знатоком человеческой души, чтобы догадаться, что, скорее всего, эта сухая цифра вызовет уныние, а то и отчаяние. Следовательно, такая «правда» заранее повредит успеху наших же собственных лечебных действий. А ведь на самом деле, больному важно, и он хочет знать не то, сколько больных выздоравливает вообще, а совсем другое — выздоровеет ли он сам. Увы, при всех наших знаниях мы никогда не можем предсказать с абсолютной уверенностью, окажется ли наш больной неудачником, как и большинство, или же ему повезет, и он выздоровеет. Не знаем же мы этого потому, что исход зависит не только от нашего лечения и не только от состояния его внутренних органов, но и от множества других, неизвестных нам пока факторов. Одним из них, несомненно, является мужество больного, его воля к жизни. Даже если считать удельный вес этого фактора небольшим, он может оказаться решающим, как та мышка в известной сказке, без которой не мог вытащить репку дед со всеми своими помощниками.

Вот почему врач всегда должен подумать, что именно из того, что он знает, стоит сообщить больному. Можно, конечно, бесстрастно проинформировать его, что при данном заболевании современные методы лечения оказываются успешными только в трех-пяти процентах, и это будет правдой. Да и к чему скрывать её? Ведь у больного есть возможность самому заглянуть в учебник. Но врач — это не бездушный медицинский справочник. Он-то, конечно, знает эти печальные цифры, но его опыт показывает, что даже в самой отчаянной ситуации всегда имеется вероятность благоприятного исхода, пусть и самая ничтожная. Как же не попытаться увеличить эти шансы? Это вовсе не значит, что позволительно скрывать, лгать или приукрашивать. Просто больному можно сказать, что положение, действительно, очень трудное, но отнюдь не безнадежное. Такое утверждение тоже будет правдой и ничуть не будет противоречить самым строгим правилам статистики. Зато эти слова будут иметь совсем другой эмоциональный заряд. А если мы вдобавок укажем больному на те благоприятные факторы, которые имеются как раз у него, и которые увеличивают его личные шансы на успех, мы снабдим его дополнительным оружием для борьбы с болезнью — оптимизмом.