Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

А лечение сахарного диабета? Конечно, кетоацидозная кома является чисто биохимической проблемой, и здесь не до психотерапии. Но вот чтобы поддерживать многие годы больного диабетом в хорошем состоянии, совершенно недостаточно делать регулярно анализы и выписывать таблетки или инсулин. Нужна постоянная психологическая поддержка. Человек слаб, и ему надо вновь и вновь напоминать о важности диеты и физической активности; чтобы уберечь его сосуды, надо заставить его отказаться от курения, но для этого вообще нет другого средства, кроме психологического воздействия. Специальные исследования показывают, что от двадцати до восьмидесяти процентов (!!!) больных не выполняют в точности врачебные предписания. Но ведь и эта громадная проблема также является чисто психологической. Чтобы обеспечить послушание больного, надо вызвать у него доверие и любовь к врачу. Если врач сух, нетерпим, невнимателен, категоричен, то ему этого не добиться, какими бы обширными знаниями и внушительными званиями он ни обладал. Здесь требуется искусство общения с больным человеком, а это и есть повседневная неспецифическая психотерапия в действии.

Психотерапевтическая деятельность семейного врача состоит не только в воздействии на психологический компонент болезни. Как часто к врачу обращаются вроде бы с медицинской жалобой (боль, головокружение и т. п.), но уже вскоре становится ясно, что больной просто хочет облегчить душу, поделиться своими заботами, тревогами и горестями, услышать хотя бы несколько теплых, сочувственных слов, получить ободрение или здравый совет. На первый взгляд, эта сторона врачебной деятельности выходит за привычные рамки клинической медицины. Но если мы удовлетворим эту потребность в моральной поддержке, то тем самым мы поможем нашим пациентам успешнее справляться с жизненными трудностями, и тогда их душевное здоровье будет лучше. Чтобы понять, чего же на самом деле хочет больной, в чем его истинная проблема, требуется нечто другое, нежели стандартные вопросы, которые используют при собирании анамнеза. Врач должен развивать в себе душевную чуткость и умение слышать не только произносимые слова, но и то, что за ними скрывается, чем больной на самом деле хотел бы поделиться со своим доктором. Надо показать пациенту, что его собеседник не отвергнет эту попытку и готов выслушать робкое признание с пониманием и сочувствием.

Итак, мы видим, что жизнь ежедневно ставит перед участковым врачом совсем иные задачи, чем перед врачом в больнице. Чтобы успешно справиться с ними, ему нужны другие знания и навыки. Но знания обоих врачей отличаются не только по содержанию, их и приобретают по-разному. Госпитальной наукой овладеть легче. С первых же дней изучения клинической медицины и вплоть до выпускных экзаменов будущие медики почти всё время проводят в крупных больницах. Здесь профессора и преподаватели демонстрируют студентам множество разнообразных болезней: это и переломы, и тяжелые травмы, и острый живот, инфаркты, мозговые инсульты, сепсис, тяжелый туберкулез, опухоли и т. д. К концу обучения у молодого доктора еще нет собственного опыта, но всё же он подготовлен к больничной работе. Однако в больницы попадает всего несколько процентов от общего количества больных; подавляющее большинство нуждается просто в амбулаторной помощи. Казалось бы, студентов-медиков надо, поэтому, обучать, в первую очередь, амбулаторной медицине. Но как это сделать? В идеале студент должен сопровождать опытного участкового врача на его приеме в кабинете и на домашних вызовах. Такое обучение должно быть достаточно длительным, чтобы познакомить его с самыми разными ситуациями. Но так не поступают. В последнее время создают специальные кафедры семейной медицины. Но ведь сотрудников этих кафедр набирают обычно из того же контингента, что и для всех остальных кафедр — из наиболее перспективных больничных врачей. Заведовать кафедрой полагается профессору, а чтобы достичь этого звания, приходится пройти долгий путь научной и преподавательской работы опять-таки в больничных условиях: нет ни одного профессора, который достиг бы своего звания, работая простым амбулаторным врачом. Поэтому даже на кафедре амбулаторной медицины обучают студентов доктора, у которых доминируют госпитальные навыки. В результате к окончанию института молодой врач имеет лишь туманное представление о том, чем ему предстоит заниматься за стенами больницы. И только начав самостоятельно работать в поликлинике в условиях постоянной спешки и перегрузки, он в одиночку, наощупь постигает премудрости амбулаторной медицины. Главными его учителями на этом трудном пути оказываются не книги и не лекции, а собственные ошибки и сами больные.

Лишь перейдя из госпитальной медицины в амбулаторную, я понял смысл иронических слов, которые Гете вложил в уста Мефистофеля:

В дословном переводе:

Или в художественных стихотворных переводах:

Или:

Действительно, повседневная работа не требует от участкового врача держать в голове каскад комплемента, все подробности свертывания крови, детали хромосомных нарушений при разных заболеваниях, механизм действия простагландинов и т. п. Естественно, многие сведения такого рода постепенно забываются. Если устроить повторный экзамен со стандартными вопросами, то участковый врач уступит своему госпитальному собрату. Но ведь эти вопросы сочиняют представители академической, госпитальной медицины, для которых интересны и важны, главным образом, новейшие сведения, независимо от того, насколько они применимы в повседневной практической амбулаторной работе. Поэтому неудача на экзамене вовсе не значит, что участковый врач стал невежественным или отсталым. Кое-что он и вправду подзабыл, но зато теперь знает «многое такое, что и не снилось нашим мудрецам» (Шекспир).

Участковый, или семейный врач выполняет еще одну важную функцию. Он ближе всех к больному человеку. Он должен лечить его в реальных обстоятельствах повседневной жизни, а не в максимально благоприятных условиях крупной больницы. Конечно, у него нет времени заниматься научной работой, в отличие от его титулованных коллег на кафедрах. Но зато именно семейному врачу видно, чего на самом деле стоит очередная рекомендация, опубликованная в последнем номере медицинского журнала. Сколько новейших лекарств, диет и методов лечения быстро кануло в Лету, несмотря на самые лестные статьи и внушительные статистические выкладки! Вот почему этот скромный труженик является опорой здравого смысла, разумной осторожности и, вообще, спасительного консерватизма в медицине.