Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Читая список причин смерти жителей Бостона в 1812 году, я обнаружил многие из так полюбившихся мне заболеваний XVII века. Туманные диагнозы вроде гниения, немощи, невоздержанности и судорог указывались как причины смерти значительного числа людей. Среди 942 летальных исходов самый страшный ущерб нанесла чахотка (221), за которой следовали «детский понос», то есть детская дизентерия (57), и мертворождение (49). Люди продолжали умирать от молнии, в родах, выпив холодной воды, от сумасшествия, червей, омертвления и таинственного «белого отека». Менее 3 % бостонцев скончались от «старости», и лишь 0,5 % умерли от рака — вероятно из-за того, что люди не успевали достичь достаточно преклонного для опухолей возраста. При рождении ожидаемая продолжительность жизни составляла 28 лет для мужчин и 25 для женщин. Даже если человек достигал пятилетнего возраста, его ожидаемая продолжительность жизни все равно равнялась 42 годам, увеличиваясь всего до 45 при условии, что он доживал до третьего десятка. Смерть оставалась чем-то внезапным и окруженным множеством суеверий.

Но если перенестись еще на столетие вперед, начинает создаваться впечатление, что заря Просвещения, наконец, занялась и в медицине. Исчезли неясные синдромы и симптомы прежних отчетов. Согласно опубликованным в январском выпуске The New England Journal of Medicine (который тогда назывался «Бостонский медицинский и хирургический журнал», The Boston Medical and Surgical Journal ) данным за 1912 год, уровень смертности в США за сто лет снизился почти вдвое и достиг примерно 14 на 1000 человек [45] Death-rates for 1911 in the United States and its large cities. Boston Medical and Surgical Journal . 1912; CLXVI (2): 63–64. . Теперь люди умирали от заболеваний, а не от симптомов — то есть от пневмонии, а не кашля, от тифа, а не кровавого поноса, от туберкулеза, а не королевской напасти или чахотки. Самые распространенные современные диагнозы вроде рака и cердечно-сосудистых заболеваний уже начинают встречаться, но пока достаточно редки. В посвященной этой теме статье, озаглавленной «Прошлое, настоящее и будущее», прежние данные о невоздержанности и прорезывании зубов рассматриваются с иронией: в частности, автор отмечает, что всего три поколения назад медицина «еще не вышла из пеленок». За этим, однако, следует смелое и тревожное, на наш взгляд, заявление:

Возможно, в 1993 году, когда все предотвратимые заболевания уже останутся в прошлом, когда будут раскрыты причины и способы лечения рака, а евгеника заменит собой эволюцию в отборе неприспособленных к жизни человеческих особей, наши потомки взглянут на эти страницы с еще большим чувством собственного превосходства.

Читая отчеты о смертности XVII и XVIII веков, я ощущаю скорее смирение, чем хоть сколько-нибудь заметное превосходство. В любой момент времени нам всегда проще обернуться назад и отметить, как были неправы наши предшественники. Мы гораздо хуже умеем предвидеть будущее и, следовательно, осознавать ошибки своего времени. В середине XIX столетия смерть была так же непонятна, как и тысячу лет назад. Однако с этого момента все начало резко меняться с появлением микробной теории инфекционных заболеваний, учения о гигиене, методов анестезии и вакцинации. В сочетании со значительным улучшением бытовых условий и питания долгожданное превращение медицины в науку в корне изменило качество жизни человека, и с тех пор она не оглядываясь движется вперед.

Хотя в начале XX века инфекционные болезни были самой острой косой старухи Смерти, к нашему времени это лезвие заметно притупилось — не только благодаря достижениям в сфере методов лечения вроде открытия антибиотиков и вакцин, но и за счет понимания взаимосвязи между гигиеной, санитарией и возбудителями болезней. Успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями особенно сильно сказались на здоровье детей, что привело к значительному снижению детской смертности. Эти достижения стали главной причиной увеличения продолжительности жизни на протяжении последних ста лет.

Несмотря на то что туберкулез, дизентерия, корь и пневмония продолжают уносить жизни в развивающихся странах, на эти болезни приходится все меньше смертей в странах с более высокими доходами [46] The state of US health, 1990–2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA . 2013; 310 (6): 591–608. . Пневмония, занимающая одиннадцатое место в списке основных причин смерти, является наиболее смертоносной инфекцией в США. Также следует упомянуть и причину под номером 23 — СПИД, второе по смертоносности инфекционное заболевание, снижение числа жертв которого составило с 1990 года 64 %. Непрерывно идущий прогресс в методах его лечения с большой вероятностью приведет и к дальнейшему снижению этого показателя.

Вместо инфекций, насилия и других конкретных обстоятельств, которые крадут у человека жизнь буквально из-под носа, большинство американцев умирают из-за хронических болезней, не убивающих молниеносно, но истощающих тело и разум в течение долгого времени вплоть до неизбежного конца. Восемь из десяти основных причин преждевременной смерти в США — это болезни сердца, инсульт, рак легких и толстой кишки, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет, цирроз печени и болезнь Альцгеймера. К огромному сожалению, большинство из них лишь набирают обороты: только за период с 1990 года заболеваемость диабетом выросла на 60 %, а болезнью Альцгеймера — на чудовищные 392 %. В 2005 году половина взрослых американцев имела по крайней мере одно хроническое заболевание [47] Hsiang-Ching Kung DLH, Xu J, Murphy SL. Deaths: Final Data for 2005. National Vital Statistics Report. Centers for Disease Control and Prevention; 2008. , а четверть из этих хронических пациентов — еще и хотя бы одно ограничение в повседневной деятельности, обусловленное таким заболеванием [48] Bodenheimer T, Chen E, Bennett HD. Confronting the growing burden of chronic disease: can the U. S. health care workforce do the job? Health Aff (Millwood). 2009; 28 (1): 64–74. . Каждый третий американец, родившийся в 2000 году, рано или поздно заболеет сахарным диабетом [49] Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ, Sorensen SW, Williamson DF. Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. JAMA . 2003; 290 (14): 1884–90. . Поэтому, несмотря на большие успехи в увеличении продолжительности жизни по всему миру, среднее количество лет, в течение которых люди живут с инвалидностью из-за хронических заболеваний, на самом деле растет.

В чем же причина этого бесконечного затыкания дыр, когда мы побеждаем одни болезни только для того, чтобы начать борьбу с новыми? [50] Jones DS, Podolsky SH, Greene JA. The burden of disease and the changing task of medicine N Engl J Med . 2012; 366 (25): 2333–38. Безусловно, некоторые заболевания распространяются из-за неправильного питания и вредных привычек вроде курения и употребления наркотиков. Некоторые другие, скажем депрессия и прочие расстройства психики, гипертония и повышенный уровень холестерина, чаще устанавливаются благодаря новым диагностическим критериям. Болезни вроде СПИДа представляют собой действительно новые явления. Однако большинство новых хронических заболеваний скорее являются отражением не неудач медицины в борьбе со смертью, а ее достижений, поскольку мы теперь живем достаточно долго, чтобы успеть ими заболеть.