Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Этот модуль был одним из самых трудных за весь период моей ординатуры. В отличие от всех остальных команд реаниматологов, у нашей не было верхнего лимита числа пациентов. Мы могли брать на себя больных из других отделений и, таким образом, служили чем-то вроде выпускного клапана, когда другие команды достигали максимума своих возможностей. И все же я не помню другого времени, когда работать было так весело. В нашу команду входили некоторые из моих лучших друзей по ординатуре. Нами руководила один из самых опытных и невозмутимых врачей во всей больнице. Сложно переоценить, до какой степени сплоченность команды помогает каждому ее члену получать удовольствие от работы и повышает качество ухода за больными. Солнце ярко светило в окна, а обход подходил к концу, когда мы зашли в палату к последнему в нашем списке пациенту. Ничто не предвещало надвигавшейся катастрофы.

Пациент, мужчина за шестьдесят, был на тот момент одним из самых молодых наших больных. Его жизнь недавно пошла наперекосяк, когда у него случилось крупное кровоизлияние в мозг, и теперь он был лишен всех средств коммуникации с миром. Одно случайное событие прервало привычное течение его жизни, и он отрешенно лежал на больничной койке. Однако, учитывая острый характер произошедшего, у него все еще оставался определенный шанс в достаточной степени восстановить свои функции. После того как мы его осмотрели и уже были готовы уйти из палаты, нам показалось, что он слишком низко сполз по наклонному изголовью своей койки, поэтому мы решили напоследок переложить его повыше.

Перемещение пациента по койке, хоть и кажется простым, все же требует слаженного выполнения [135] Mills J, ed. Body Mechanics and Transfer Techniques . 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. . Койка выравнивается, ее колеса фиксируются, подушки убираются, после чего два (или четыре) человека берутся за углы простыни, на которой лежит пациент, и на счет три двигают его по направлению к изголовью. В самый последний момент я заметил, что колеса не застопорились, и придержал их ногой. Успешно сдвинув пациента, мы обменялись воображаемыми «дай пять» и начали выходить из палаты, когда краем глаза я заметил, что мужчина задыхается и посинел.

Мой взгляд метнулся на прикроватный кардиомонитор, который вместо сложных пиков нормальной активности сердца показывал злокачественно быстрый сердечный ритм с широкими плато и провалами, что указывало на желудочковую тахикардию. Я бросился к больному и прижал подушечки среднего и указательного пальцев к его левому запястью, успев почувствовать, как пульс становился все более частым — боббл-боббл-боббл-боббл, — пока не исчез вовсе. Лишь позже я осознал, что впервые в жизни зафиксировал последний удар сердца своего пациента. Однако в тот момент для подобных размышлений не было времени: у пациента остановка сердца. Я заорал медсестре на стойке приема пациентов: «Код синий!»

В больницах существует множество «кодов», которые служат сигналами той или иной чрезвычайной ситуации. Красный код обычно соответствует пожару, но в основном используется, когда кто-то перегрел свой сэндвич в микроволновке. Черный код означает по-настоящему современную медицинскую катастрофу — выход из строя компьютерной системы больницы. Однако ничто так не привлекает внимание окружающих, как синий код, который означает, что у кого-то остановилось сердце.

То, что происходит в больнице после объявления синего кода, — это причина, по которой так многие люди, несмотря на все сложности, идут в медицинские школы, вкалывают ординаторами, накапливают долги, портят себе психику, приносят в жертву человеческое общение, без устали заполняют горы документов, тщетно ожидают лифтов и скачут вверх по лестницам, когда лифт не приходит. Стремление отреагировать в такие моменты настолько велико, что в последнее время с привлечения в ответ на синий код (обычно называемый просто кодом) как можно большего числа сотрудников акцент сместился на ограничение их числа с целью избежать столпотворения. В нашей больнице в таких случаях иногда сбегалось до сотни человек.

Но еще до того, как началось что-то подобное, другой ординатор сообщил мне, что этот пациент заранее отказался от реанимации и интубации. Медсестра отменила синий код по громкой связи. Таким образом, вместо топота ног десятков врачей, спешащих провести реанимацию, в палате воцарилась тишина. Все мы наблюдали за тем, как сердце больного оставалось бездвижным, а его лицо становилось все бледнее.

В тот момент меня переполняли вопросы — впрочем, как и сейчас, когда я думаю о том, как ушел из жизни этот мужчина. Некоторые из них были конкретными. Какие обстоятельства привели к его смерти? Какой была его жизнь до того, как он оказался в больнице? Могли ли мы каким-то образом предотвратить такой исход? И, главное, было ли что-то обратимое в том, как он умирал? Другие же вопросы были куда более общими. Как мы научились реанимировать умирающих? Что было до того, как это произошло? И, пожалуй, самое главное: как и почему мы научились не проводить реанимацию?

Еще не так давно никакой сердечно-легочной реанимации не существовало. Позже, в 1940-х и даже на протяжении большей части 1950-х, тем пациентам, чье сердце останавливалось, полагалось вскрывать грудную клетку и проводить прямой массаж сердца рукой в перчатке [136] Turk LN III, Glenn WW. Cardiac arrest; results of attempted cardiac resuscitation in 42 cases. N Engl J Med . 1954; 251 (20): 795–803. . Другим примитивным и неэффективным методом была инъекция препаратов непосредственно в сердце. Если не вдаваться в подробности, можно выделить два типа остановки сердца. В случае фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии нормальное сокращение сердца прекращается и оно начинает быстро дрожать, не обеспечивая никакого полноценного кровотока. Мозг, орган, наиболее зависимый от постоянного притока несущей кислород крови, может получить необратимые повреждения спустя всего мгновения после остановки сердца. Второй тип, асистолия, состоит в том, что сердце просто полностью останавливается, а кардиограмма зловещим образом превращается в ту самую пугающую всех прямую линию. Электромеханическая диссоциация — это подлая двоюродная сестра асистолии, при которой у пациента без заметного сокращения сердечной мышцы и с полным отсутствием пульса на ЭКГ обманчиво видна нормальная активность.

Принципы проведения современной СЛР начали формироваться при спасении утопающих. Самое раннее сообщение об удачной реанимации имеется в тексте Ветхого Завета: пророк Елисей подошел к мертвому ребенку «и поднялся и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам, и свои глаза к его глазам, и свои ладони к его ладоням, и простерся на нем, и согрелось тело ребенка» [137] 2 Kings 4: 34 (KJV). . В 1740 году Французская академия наук первой признала дыхание рот в рот допустимым способом оказания помощи утопающим. После долгого периода, когда этот прием использовался с ошибками, основы современного подхода к реанимации рот в рот заложил Петер Сафар, венский врач, выучившийся на хирурга в Йеле, а потом на анестезиолога в Пенсильванском университете [138] Mitka M. Peter J. Safar, MD: «father of CPR», innovator, teacher, humanist. JAMA . 2003; 289 (19): 2485-86. . В эксперименте, который сегодня, безусловно, ни за что не был бы одобрен комиссией по научной этике, он взял восемьдесят молодых волонтеров, в основном женщин двадцати — тридцати лет, усыпил их с помощью анестезии и проанализировал, какое положение тела в наименьшей степени ведет к обструкции дыхательных путей. Он пришел к выводу, что лучший способ облегчить дыхание — это положить человека на спину с запрокинутой назад головой. Тем самым он опроверг господствовавшее прежде представление, что задыхающегося человека надо класть на живот. Создание аппаратов вроде «железных легких», которые можно было использовать для обеспечения поступления кислорода в легкие (то есть искусственной вентиляции легких), впервые позволило нам справляться с ситуациями, когда отказывала одна из основных систем организма — дыхательная [139] Kacmarek RM. The mechanical ventilator: past, present, and future. Respir Care . 2011; 56 (8): 1170-80. .