Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Трансплантация опровергла господствовавшую ранее «децентралистскую» теорию жизни, согласно которой душа пребывала не в одном, но во всех органах человеческого организма, а также во всех клетках и жидкостях, входящих в его состав [253] Powner et al., Medical diagnosis. . По сути, невозможность провести пересадку мозга — это, вероятно, самый веский довод в пользу того, что жизнь является процессом, сосредоточенным в пределах мозга и пронизывающих все тело его нервных отростков. Пока хирурги пытались примирить боровшиеся в них инстинктивные стремления защитить умирающих от возможного вреда и попытаться помочь тем, кто получил бы пользу от свежих органов, необходимость точно определить момент смерти стала еще более насущной, чем когда-либо прежде.

По самой своей природе смерть мозга — это запутанное понятие с плохо определенными границами. Как показывает непростой случай мужчины, поступившего в отделение интенсивной терапии после героиновой передозировки, многие пациенты не полностью соответствуют критериям смерти мозга, однако почти наверняка не смогут восстановить свои жизненно важные функции. Подтверждение остановки сердца при помощи стетоскопа и кардиомонитора практически возвращает нас в то романтическое время, когда смерть была простой и незамысловатой.

По мере того как концепция смерти мозга распространялась по миру, стало совершенно ясно, что существует множество людей, которые просто не вписываются в набор критериев, разработанных гарвардским комитетом и уточненных президентской комиссией. В отделениях интенсивной терапии сплошь и рядом встречались в остальном здоровые пациенты, которые находились на грани смерти из-за какой-нибудь жуткой травмы, но пока еще не были мертвыми.

Чтобы защитить таких пациентов от хищников в белых халатах и предотвратить превращение смерти в извращенную игру без правил, в Едином законе об анатомическом дарении, принятом в 1968 году, было предложено то, что сейчас известно как «правило мертвого донора» [254] Iltis AS, Cherry MJ. Death revisited: rethinking death and the dead donor rule. J Med Philos . 2010; 35 (3): 223-41. . И этот документ, и последующие поправки в него не мудрствуя лукаво провозглашали, что любой орган может быть изъят только у того, кто уже мертв. Более того, акт донорства не должен приводить к смерти (то есть человек, жертвующий орган, не должен быть умерщвлен в процессе его получения). Задачей правила мертвого донора была защита пациентов, причем оно было введено еще до того, как было сформулировано современное определение смерти.

Правило мертвого донора важно в основном для тех пациентов, которые еще «недостаточно мертвы», чтобы у них можно было констатировать полноценную смерть мозга, как в ситуации с нашим мужчиной. В 1990-е годы также произошел ряд случаев, когда пациенты или их семьи хотели пожертвовать органы, несмотря на то что у самого донора не наступила смерть мозга. Признавая, что существует большая группа пациентов, которые могут уйти в могилу с совершенно здоровыми органами и при этом уже дали согласие на трансплантацию, Питтсбургский университет разработал протокол донорства органов для пациентов, у которых еще не констатирована смерть мозга [255] DeVita MA, Snyder JV. Development of the University of Pittsburgh Medical Center policy for the care of terminally ill patients who may become organ donors after death following the removal of life support. Kennedy Inst Ethics J . 1993; 3 (2): 131-43. . Согласно этому протоколу, если пациент не дышит и не имеет пульса в течение двух минут после отключения от аппарата искусственной вентиляции легких, его можно объявить умершим и он, следовательно, становится законным донором органов. Остается неясным, каким образом был определен временной промежуток именно в две минуты. Другие организации, например Американский институт медицины, увеличили его до пяти минут [256] Institute of Medicine. Non-Heart-Beating Organ Transplantation. Practice and Protocols. Committee on Non-Heart-Beating Transplantation II: The Scientific and Ethical Basis for Practice and Protocols . Washington, DC: Institute of Medicine; 2000. . Причиной острых споров по поводу таких произвольно установленных сроков стал тот факт, что именно в эти минуты начинается так называемая теплая ишемия [257] Halazun KJ, Al-Mukhtar A, Aldouri A, Willis S, Ahmad N. Warm ischemia in transplantation: search for a consensus definition. Transplant Proc . 2007; 39 (5): 1329-31. — процесс разложения, который запускается в тот момент, когда к тому или иному органу тела прекращается поступление крови.

Моего пациента отвезли в операционную на следующий день. Там его уже ждали команды трансплантологов из трех больниц. После оптимизации всех условий из его трахеи вытащили интубационную трубку. Она оказалась покрытой густой слизью и была немедленно выброшена в мусор. В этот момент хирурги, ординаторы, анестезиологи и ассистенты замерли в ожидании. Спустя чуть более двух минут были обнажены скальпели. После того как грудная клетка пациента была вскрыта, выяснилось, что его сердце уже начало претерпевать первичные изменения, связанные с необратимым разложением. Хирурги проверили состояние легких и тоже нашли их безнадежными. Печень была в аналогичном состоянии. В итоге им досталась лишь пара почек.

Когда я услышал об этом, я был одновременно убит горем и рассержен. Наблюдая все то, через что прошел его сын, отец хотел для него только мирной смерти. И тем не менее он «умер» на операционном столе, когда вокруг не было ни единого знакомого лица. Еще мне было обидно, что, несмотря на его желание пожертвовать свои органы и дать другим новый шанс на жизнь, странная и запутанная логика критериев смерти мозга не позволила нам обеспечить и этого.

Среднестатистический американец живет 2 481 883 200 секунд [258] Institute for Health Metrics and Evaluation, The state of US health [see «How Life (and Death) Were Prolonged», note 9]. . Однако те несколько секунд, что следуют за моментом смерти, могут оказаться самыми важными и горячо обсуждаемыми в нашей жизни. По мере того как мы все больше узнаем об этих последних секундах жизни и первых секундах смерти, обнаруживается такое, к чему нас не могло подготовить ничто в прошлом.

Я не был хорошо знаком с Чарли. В первый раз я увидел его, когда его доставили на медицинской каталке в отделение интенсивной терапии. Каталка была увешана мониторами, таблицами и различными емкостями с препаратами и жидкостями для внутривенного вливания, которые развевались подобно флагам во время шторма, пока эта шаткая конструкция двигалась по больничным коридорам. Один медбрат толкал каталку, а другой был занят тем, что удерживал у лица Чарли кислородную маску, на ходу ритмично сжимая дыхательный мешок. Все это выглядело как наспех собранная флотилия, скачущая по каскаду речных порогов.

Чарли никогда не ладил со своей сестрой. Они жили в одиночестве неподалеку друг от друга, им обоим было за 60. Тем не менее виделись они только в те моменты, когда кто-то из них оказывался в больнице, и второму звонил врач или медсестра. У Чарли была хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая развилась в результате многолетнего курения. Чарли не переставал курить даже несмотря на то, что его состояние становилось все тяжелее: он не мог без одышки подняться с дивана и дойти до туалета, а позже не мог обходиться без пожароопасного кислородного баллона, который ему приходилось везде возить за собой.