Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Исторически, когда конец был уже близок и предстоящее зрелище должно было быть не из приятных, вокруг кровати больного задергивались шторы, двери в палату закрывались, а семью просили подождать снаружи, пока врачи и медсестры занимались своим делом. Для пациента, который захотел получить все возможные процедуры, уход из жизни обычно сопряжен с тем, что медсестра или врач совершают резкие надавливания на его грудную клетку основаниями ладоней, не сгибая руки в локтях. Безусловно, находящиеся в коме и умирающие люди едва ли чувствуют, что происходит на фоне бесчисленных введенных в их тело игл и надетых на их лица кислородных масок. Но излишне говорить, что это жестокая, болезненная, хаотичная смерть, от которой врачи на протяжении многих лет хотели оградить членов семьи в надежде, что она не оставит неизгладимого следа в их душах.

До сих пор две трети врачей в Северной Америке и Европе считают, что семьям не следует присутствовать при попытках сердечно-легочной реанимации [493] Colbert JA, Adler JN. Clinical decisions. Family presence during cardiopulmonary resuscitation — polling results. N Engl J Med . 2013; 368 (26): e38. . В целом два основных возражения против того, чтобы родственники находились у кровати больного во время этой процедуры, сводятся к боязни вмешательства со стороны членов семьи в ситуацию, которая и без того часто превращается в сумасшедший дом, и нежеланию их травмировать.

За время моей ординатуры я повидал много такого, что повергло бы в шок любого, но мало какие эпизоды надолго оставались в моей памяти; с течением времени они вытеснялись другими, и так раз за разом. Однако ничто не запоминается так крепко, как сердечно-легочная реанимация.

Несмотря на это, все больше специалистов начинают задумываться о том, чтобы предоставить родственникам больного места в первом ряду этого жуткого шоу. Исследование французских ученых, которое я уже упоминал, показало, что четверо из пяти родственников соглашались на предложение врачей стать свидетелями СЛР и что впоследствии они реже, чем отказавшиеся, страдали от тревожности или посттравматического стрессового расстройства, даже если пациенты в итоге выживали [494] Jabre et al., Family presence [see «How We Learned Not to Resuscitate», note 56]. . Это идет вразрез со стереотипами, которые восходят еще ко времени первых попыток проведения СЛР. Однако французское исследование едва ли закрывает дискуссию о том, получают ли члены семьи пользу от наблюдения за этой процедурой. Скорее, оно учит нас, что должно делаться после смерти любого пациента. Несмотря на красноречивую статистику по исходам (всего 3 % пациентов были живы через месяц после сердечно-легочной реанимации), все опрошенные члены семей имели дело с прошедшими специальное обучение врачами, действовавшими в соответствии с заранее разработанным протоколом, семьям объясняли детали, касающиеся сердечно-легочной реанимации, наконец, уже после проведения процедуры врачи обсуждали с ними увиденное [495] Kramer DB, Mitchell SL. Weighing the benefits and burdens of witnessed resuscitation. N Engl J Med . 2013; 368 (11): 1058-59. . Это в корне отличается от типичной практики, и лично для меня основным выводом из этого исследования стало следующее: недостаточно обучить медицинских работников, с какой частотой следует надавливать на чью-то грудину. Однако одновременно надо учитывать, что от врачей требуется вести все больше и больше пациентов и у них может не быть возможности работать с семьями умерших, если им в этом не будут помогать социальные работники или специальные консультанты.

Чему в связи с СЛР учили меня? Первоначально нам рекомендовалось делать около 100 надавливаний в минуту, в ритме ударных из песни «Stayin’ Alive» («Оставаясь в живых») группы Bee Gees. Последующее исследование показало, что врачи в самом деле успешнее проводили сердечно-легочную реанимацию, когда прокручивали в голове этот диско-хит [496] Hafner JW, Sturgell JL, Matlock DL, Bockewitz EG, Barker LT. «Stayin’ Alive»: a novel mental metronome to maintain compression rates in simulated cardiac arrests. J Emerg Med . 2012; 43 (5): e373-77. . Поскольку меня приучили думать об этой песне, я до сих пор мысленно проговариваю ее текст, когда массирую грудную клетку пациента в последние минуты его жизни. Недавние данные свидетельствуют, что СЛР лучше проводить в более быстром темпе [497] Idris AH, Guffey D, Aufderheide TP, Brown S, Morrison LJ, Nichols P, et al. Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest. Circulation . 2012; 125 (24): 3004-12. (около 125 надавливаний в минуту — это похоже на композиции «Enter Sandman» группы Metallica или «Welcome to the Jungle» группы Guns N’ Roses), но использование песни под названием «Оставаясь в живых» в качестве саундтрека к процедуре, выживаемость при которой составляет всего 3 %, кажется слишком ироничным, чтобы отказаться от этой традиции.

Хотя в медицинской школе я получил четко структурированную информацию о том, как проводить реанимацию и что делать в случае успеха, я не помню ни одного занятия, где нас бы обучали, что делать, когда СЛР не помогает. В итоге мне остается полагаться только на собственную интуицию. Я был интерном в кардиологическом отделении, когда к нам привезли пациента после катетеризации сердца. Кардиолог, сопровождавший больного, сообщил ожидающей семье, что процедура прошла крайне успешно: сердце, которое не наполнялось кровью на протяжении нескольких часов, пока пациент корчился от боли, теперь полноценно снабжалось кислородом. Голос врача звучал так успокаивающе, что я не мог и представить, что именно этот момент войдет в мою галерею ужасов. Семья в приподнятом настроении беседовала в палате с пациентом, когда его кровяное давление вдруг начало резко падать. Я понял, что сейчас последует синий код, и спросил жену пациента, хочет ли она остаться или выйти. Она решила остаться, а остальные члены семьи перешли в другое помещение. Как раз перед последним ударом сердца один из кардиологов обнаружил, что в результате сердечного приступа в миокарде пациента образовалась пробоина.

Я, как всегда, оказался тем парнем, который делает массаж сердца, но в этот раз поймал на себе взгляд жены пациента, которая стояла в палате в окружении персонала. В моей голове вспышками проносилось то, как всего несколько минут назад мы все поздравляли пациента и его семью с успешным завершением операции. Спустя короткий промежуток времени, который показался мне вечностью, все было кончено. Одновременно кончились и мои знания, которых хватало для такой ситуации, но не для ее последствий.

Я отодвинул стеклянную дверь и вышел из палаты в тот момент, когда медсестры накрывали пациента белой простыней. Я шел к его вдове, не находя в себе смелости посмотреть ей в глаза. Я начал мямлить, что нам не удалось спасти ее мужа, однако она не дала мне закончить: «Вы сделали все, что было в ваших силах». Мне было больше нечего ей сказать. Мой конечный мозг работал в режиме белого шума, и поэтому я сделал то, что велел мне мозговой ствол. Я обнял ее и заплакал.