Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем] [litres]

Не лучше сценарий, когда «специалист» привычно выдает дежурный набор назначений, не формулируя цели лечения и не задумываясь о выборе средства. Вены? Венотаблетка внутрь, трикотаж, мазать веномазью два раза в день, до свидания. Тромбофлебит? Меняем порядок, не меняя сути. Веномазь два раза в день, венотаблетка, трикотаж. Приходите через месяц, а лучше не приходите.

Итак, чтобы лечить, нужен не просто врач, а компетентный врач, и о критериях выбора врача или клиники мы обязательно поговорим дальше.

В нашей стране практически весь спектр болезней вен и лимфатической системы относится к компетенции хирургов. Причем на сегодняшний день специализироваться на лечении этих болезней может как «общий» хирург, так и «сердечно-сосудистый» хирург. Формально специальности «флеболог» или «лимфолог» не существует. Однако мы часто пользуемся этими терминами, чтобы ясно указать, что данный врач специализируется именно на заболеваниях вен или лимфатической системы. Соответственно, обращаться по поводу заболеваний венозной и лимфатической системы можно и к общему хирургу, и к сердечно-сосудистому хирургу, а в идеале обращаться нужно к тому специалисту, который себя позиционирует как флеболог и/или лимфолог.

Если бы специальность «флеболог» существовала формально, то был бы определен какой-то перечень навыков и умений, обязательных для флеболога. В отсутствие формальных требований мы ориентируемся на некое «среднее» мнение профессионального сообщества. На сегодняшний день в отечественной флебологии принято, что флеболог сам проводит ультразвуковое исследование и владеет всеми малоинвазивными технологиями, особенно методами термооблитерации вен (лазерная или радиочастотная). Самостоятельное выполнение УЗИ – необязательный, но важный профессиональный навык. При планировании лечения именно с помощью ультразвукового исследования определяются «источники» варикоза и особенности расположения варикозных вен. Врач как бы составляет «карту варикоза» и определяет, что и каким методом лучше скорректировать. Конечно, лучше карту составлять по тому, что видел сам, а не по чьему-то описанию. Исключение – если врач по УЗИ тоже специализируется по венам и постоянно работает бок о бок с флебологом. Если же для врача УЗИ ультразвуковое исследование вен – скромная часть общей диагностической работы, ошибки неминуемы.

Ультразвуковое исследование вен, как уже говорилось выше, не всегда требуется для постановки диагноза при заболеваниях вен и лимфатической системы. Однако для дифференциальной диагностики и планирования лечения оно необходимо почти всегда. В «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» предлагается отображать результат ультразвукового исследования в виде графической схемы. Это очень наглядно и удобно – сразу виден источник патологического выброса крови (рефлюкса), путь его распространения и дренирования. Наличие в заключении флеболога графической схемы косвенно говорит о компетентном, грамотном подходе к диагностике и планированию лечения.

Итак, результатом вашего визита к флебологу должно быть выданное заключение со сформулированным диагнозом, предлагаемым лечением и схемой или протоколом ультразвукового исследования.

Есть еще несколько «флагов», на которые можно ориентироваться.

Профессионал должен выяснить, что именно вас беспокоит или чего вы опасаетесь, а также чего вы хотите добиться в результате лечения. Позиция и предпочтения пациента должны самым существенным образом влиять и на стратегию (например, надо ли вообще что-то делать с выявленными проблемами), и на тактику (чем и как лечить). Например, есть ряд ситуаций, когда можно поставленную задачу решить очень мягко и недорого, но не очень надежно в долгосрочной перспективе, а можно использовать для решения этих задач более надежные, но при этом и более «жесткие» и дорогие методы. И немало пациентов скажут в таких ситуациях доктору: «Нет, мне не надо вот это дорогое и технологичное, я понимаю перспективы, давайте сделаем так, как вы рассказали в первом варианте, ну а если через пять лет там что-то расклеится – приду лучше повторно и опять проведу коррекцию».

Очень простой флаг: ультразвуковое исследование должно быть проведено стоя . Или, если пациенту тяжело стоять, – сидя. Главное – в вертикальном положении. Оно может быть дополнено осмотром определенных вен в горизонтальном положении, но базис все же – стоя. Лежа в большинстве случаев мы смотрим тазовые вены и вены в брюшной полости. Однако обычно нужно посмотреть и вены нижних конечностей, оценить наличие в них патологических «сбросов» крови, а это нужно делать в вертикальном положении. Вообще-то это правило проговаривается и в «Российских рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний вен», и в международном консенсусном документе по ультразвуковому исследованию вен нижних конечностей от 2005 года, и в большинстве других отечественных и зарубежных руководств по венозной проблематике, однако оно повсеместно нарушается. А обусловлено это правило результатами специально проведенных исследований, которые показали появление значительного количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов при проведении ультразвука вен конечностей в положении лежа.

И еще один из флагов, которые заставляют меня насторожиться, – это «дежурные», стандартные назначения. Во флебологии это обычно:

– «венотоник» внутрь;

– мазь наружно;

– трикотаж.

По большому счету, такой «комплект» полезен только для пациентов с хронической венозной недостаточностью, а их меньшинство. На практике же этот набор выдается подавляющему большинству тех, кто обратился к врачу по поводу предполагаемого заболевания вен.

Оптимальное лечение, по современным представлениям, опирается на научные доказательства, опыт врача и предпочтения пациента.

Современная медицина ориентирована на то, что в основе клинической практики должны лежать качественные научные данные. Ее стали называть «медицина, основанная на доказательствах», или «доказательная медицина». Раньше медицина была скорее «наблюдательной». Наблюдая, подмечая закономерности и рассуждая, ученые выстраивали теории о происхождении и развитии болезней и придумывали способы их лечения. И эффективность и безопасность лечения они оценивали тоже по своим наблюдениям. Например, известный врачеватель XVI века Марианус Санктус считал, что варикоз развивается после беременности и у тех, кто «слишком много стоит перед королем», а гениальный врач и хирург того же столетия Амбруаз Паре – что варикоз связан с беременностью и путешествиями. В наши дни наблюдательность тоже имеет большое значение. Очень показательный пример – относительно недавнее появление нового эффективного метода лечения младенческих гемангиом. Около 10 лет назад какой-то внимательный специалист заметил, что на фоне назначения детям с различной сердечно-сосудистой патологией бета-адреноблокаторов (пропранолол) наблюдается активный регресс младенческих гемангиом. До этого открытия основные методы лечения таких образований (терапия стероидами, облучение, использование цитостатических препаратов, хирургическое иссечение, лазерная или криодеструкция и подобные) характеризовались высокой вероятностью развития системных побочных эффектов или оставляли стойкие косметические дефекты. Подмеченная закономерность на наших глазах произвела революцию в лечении младенческих гемангиом, и за относительно короткий период времени бета-блокаторы стали «золотым стандартом» их терапии благодаря высокой эффективности и безопасности. Однако это исключительно редкая история, а подмеченный эффект был многократно проверен в клинических исследованиях. Наблюдения и рассуждения, наверное, должны лежать в основе так называемой народной медицины, но такой подход неминуемо и часто приводит к ложным выводам, он медленный и неповоротливый и не может соперничать с современной системой изобретения, проверки и производства лекарственных средств и технологий лечения. Возможно, поэтому в наше время произошла подмена «народной медицины» индустрией продажи средств, не имеющих к медицине никакого отношения. Результатом этой подмены и запроса на «натуральные» лекарства стал бесконечный океан безумных рецептов «лечения» любых заболеваний (в том числе заболеваний вен, конечно) средствами, которые неизвестно кем и неизвестно откуда берутся и наводняют информационное пространство. Рецепты противоварикозных салатов, «бобровая струя», уксус, скипидар, мыло, глина, соль и сода – все, что можно найти на полках продовольственных и строительных магазинов, все идет в ход. И все это, конечно, рецепты с вековыми традициями, кропотливо выработанные некими безвестными народными бабушками и дедушками, потомственными травниками, целителями и прочая, и прочая, и прочая. Воинствующее невежество и мракобесие, прикрывшись ширмой «народной медицины», находило, находит и, видимо, всегда будет находить своих последователей.