Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

– Самое тяжелое было не знать, что происходит и что будет со мной, – говорила позже Гейл. Диагноз «лихорадка Западного Нила» звучал малоутешительно, но для нестарой женщины, ведущей активный образ жизни, не был смертельным. Гейл и ее спутница оказались на незнакомой для них территории. Они не хотели туда попадать, но, раз уж это произошло, то принялись активно изучать новый язык и осваиваться в новом пространстве.

Кэти взялась читать про вирус Западного Нила и полиомиелит, чтобы иметь возможность помогать Гейл в ее борьбе с болезнью. На третий день пребывания в больнице Гейл настояла на том, чтобы подняться с кровати. Ей это удалось – пусть и с посторонней помощью. К концу недели она уже могла сделать несколько шагов, держась за ходунки, под наблюдением физиотерапевта. Тем временем начали поступать результаты анализов. Не подтвердились ни болезнь Лайма, ни лихорадка Скалистых гор. У нее не было ни туберкулеза, ни саркоидоза, ни сифилиса, ни ВИЧ. Антибиотики, которыми ее лечили в надежде на то, что это инфекция, пришлось отменить. Наконец пришло подтверждение того, что они уже знали и так. Гейл заразилась вирусом Западного Нила.

– Мы до последнего надеялись, что это не он, но врачи, похоже, с самого начала были уверены в диагнозе, – сказала мне Гейл. Но знать, против чего ты борешься – пусть это и страшная болезнь, – было все-таки лучше неизвестности, и пациентка смогла направить свои немалые силы на то, чтобы наилучшим образом справиться с недугом.

В случае с Гейл Делакруа и лихорадкой Западного Нила физический осмотр привел напрямую к экстраординарному диагнозу. Но в большинстве случаев физический осмотр дает не диагноз, а важные подсказки, позволяющие провести необходимые обследования – то есть указывает самый короткий путь к верному ответу. Назначив пациенту все мыслимые тесты, мы тоже можем получить этот ответ, но если тот находится в критическом состоянии, на это просто нет времени. Зачастую тщательный осмотр позволяет сузить набор вариантов и помогает врачу быстрее отыскать причину проблемы. Естественно, в первую очередь это относится к острым случаям. Но даже в их отношении физический осмотр в последнее время воспринимается как такой же пережиток, что и докторский черный саквояж.

Чем острее состояние пациента, тем больше искушение пропустить базовые шаги – в частности, физический осмотр – и положиться в поисках диагноза на технологии. Иногда такое искушение может привести к фатальным результатам, в чем едва не убедился на собственном примере Чарли Джексон.

Большую часть своей взрослой жизни Чарли Джексон не обращался к врачам. Но все изменилось после того, как в 62 года он перенес инсульт. У него практически парализовало правую руку и ногу, лицо перекосилось, а речь стала невнятной. Однако его прекрасная застенчивая улыбка и галантные манеры – он частенько являлся на прием с корзинкой персиков или мешочком орехов пекан, которые присылали ему с родины, из Каролины – сделали его всеобщим любимцем в моей приемной. Дела у него шли прекрасно, поэтому я была потрясена, когда мне позвонили и сообщили, что Чарли умирает.

Он явился для планового осмотра к нашей старшей медсестре, Сью. Как только она его увидела, то сразу поняла, что ему очень плохо. После инсульта он и без того ходил с трудом, теперь же едва мог передвигаться. Всем своим худым телом он повис на ходунках, словно не мог держаться вертикально.

– Что случилось, Чарли? – заторопилась она навстречу к нему.

– Я… не могу ходить.

Он давился словами. Голос звучал странно – точно в замедленной сьемке. Сью взяла его за руку и пощупала пульс. Он был медленный. Совсем медленный. Настолько, что его едва хватало, чтобы поддерживать жизнь в этом исхудавшем теле. Дальше осматривать пациента она не стала. Было совершенно ясно, что его надо везти в больницу.

Санитары отделения скорой помощи бегом вкатили каталку с Чарли в переполненный зал ожидания. Медсестра направила их прямиком в бокс, едва услышав первичные данные: мужчина, 64 года, перенес инсульт, жалобы на слабость и боль в животе. Сердцебиение замедленное, давление такое низкое, что не поддается измерению. Монитор показал, что пульс у него не выше 20 ударов – при норме больше 60. Доктор Ральф Уорнер быстро оценил ситуацию.

– Ампулу атропина, – скомандовал он. Атропин в медицине используется для ускорения сердечного ритма.

Введя лекарство, врач посмотрел на экран монитора, по которому по-прежнему бежала ровная желтая линия, изредка прерываемая пиками, означающими удары сердца. Очень медленно пульс и давление начали подниматься.

В привычном хаосе, царящем в отделении скорой помощи, Уорнер нашел время для того, чтобы сесть и выслушать, как Чарли описывает свои симптомы. Все началось прошлой ночью. Он почувствовал слабость, едва мог двигаться, рассказывал пациент странно замедленным голосом. Утром начал болеть живот.

– Боли в груди? – перебил его Уорнер. – Одышка? Жар или озноб? Рвота?

Пациент отрицательно помотал головой. Он принимал лекарства от повышенного давления и холестерина. После инсульта не курил и не употреблял алкоголь. Осматривая его, Уорнер заметил последствия инсульта, но больше почти ничего.

Почему же сердце бьется так медленно, гадал врач. Может, он принял слишком много лекарств? Или перенес инфаркт, отчего и нарушился сердечный ритм? Но ЭКГ, хотя и показала отклонения, не выявила признаков инфаркта. Уорнер вызвал кардиолога, который должен был поставить пациенту временный кардиостимулятор. Чарли начали готовить к операции, чтобы спасти ему жизнь, когда из лаборатории поступил звонок, отчасти объяснивший его состояние.

Анализы, взятые в скорой помощи, показали, что у пациента не работают почки. И уровень калия – важнейшего элемента нашей внутренней химии, регулируемого почками, – опасно высок. Калий отвечает за скорость реакции клеток на команды организма. Слишком мало калия – и клетки избыточно реагируют на любую стимуляцию, слишком много – и организм затормаживается. Пациенту ввели лекарство, позволяющее изгнать избыток калия из организма, и перевели в палату интенсивной терапии для наблюдения.

Если калий поднялся из-за почечной недостаточности, то что же стало причиной для нее самой? Доктор Питер Сэндз, интерн, дежуривший в интенсивной терапии, задался этим вопросом, изучив карту мужчины и внимательно его осмотрев. Причина не могла быть в передозировке лекарств: он видел таблетницу пациента, и все лекарства лежали в нужном порядке. Вероятность инфаркта опроверг анализ крови. Сэндз решил, что ответ может дать результат анализов мочи. Но почему-то их никто не отправил в лабораторию. Может, почки настолько повреждены, что не выделяют мочу? Это важно было узнать.