Кай-Михаэль Бе - Захватывающий мир легких

Мелкодисперсная пыль чрезвычайно опасна для легких, так как вызывает острые и хронические воспаления дыхательных путей. Но в первую очередь она является переносчиком других частиц, в частности пыльцы растений, аллергенов животного происхождения, вредных микроорганизмов и канцерогенных веществ. С помощью пыли они проникают глубоко в нижние дыхательные пути, что усугубляет их вредное воздействие. Пыль не только обостряет уже существующие заболевания дыхательных путей, но и может непосредственно вызывать их, в частности хронический бронхит, ХОБЛ, астму и рак легких. Вероятно, существует даже причинная связь между мелкодисперсной пылью и таким редким заболеванием, как фиброз легких. Особому риску подвергаются люди, живущие в непосредственной близости от автомобильных дорог: растительная пыльца в сочетании с дизельными выхлопными газами и мелкодисперсной пылью повышает свои аллергенные свойства втрое. Именно этим объясняется восприимчивость к аллергии детей, живущих в среде с повышенной концентрацией мелкодисперсной пыли. Одновременно растет и риск инфицирования бактериями и вирусами, следствием чего становится воспаление легких.

В 2017 году ВОЗ опубликовала результаты глобального исследования, проведенного Гарвардским университетом и Всемирным банком, и назвала мелкодисперсную пыль пятым по значимости фактором риска преждевременной смерти — после повышенного артериального давления, курения, повышенного содержания в крови сахара и холестерина. В 2015 году 4,2 миллиона человек умерли вследствие загрязнения воздуха, из них 863 тысячи — от ХОБЛ, 675 тысяч — от легочных инфекций и 283 тысячи — от рака легких. Пятьдесят девять процентов смертей приходятся на Южную и Юго-Восточную Азию, где самые высокие среднегодовые показатели концентрации мелкодисперсной пыли. В Китае и Индии загрязнение воздуха — главный убийца. В индийской столице Дели в ноябре 2017 года был поставлен мировой рекорд, которым вряд ли можно гордиться: концентрация мелкодисперсной пыли на протяжении нескольких дней подряд превышала 1000 микрограммов на кубический метр воздуха! Для сравнения: в Германии с 1 января 2015 года действует норматив ЕС, в соответствии с которым предельно допустимая норма составляет 25 микрограммов на кубический метр, то есть в сорок раз меньше, чем в Дели. Как следствие, обращения в местные больницы с жалобами на инфекции дыхательных путей, приступы астмы и ХОБЛ приобрели чуть ли не эпидемический характер. Больше всех пострадали, как обычно, самые слабые: наибольшее количество жертв мелкодисперсной пыли было в возрастных группах моложе 5 лет и старше 70.

Эти данные внушают тревогу. Но Индия и Китай очень далеко, а в Германии предельно допустимые нормы намного ниже. Может быть, не стоит тревожиться? Как сказать, ведь даже в Германии каждый год люди умирают от последствий болезней, вызванных загрязнениями воздуха. Ученые говорят, что их количество достигает 7 тысяч, а это вдвое больше, чем число жертв ДТП. Разумеется, в Германии главными факторами болезней остаются курение и ожирение. На них приходится одна пятая всех дней, проведенных жителями страны в больницах, а мелкодисперсная пыль повинна примерно в 3 процентах случаев, то есть ее доля вдвое меньше, чем у алкоголя и малой подвижности.

Эти цифры не дают повода ни для истерии, ни для благодушия. Не приходится спорить с тем, что загрязнение воздуха отнимает у людей здоровье, а мелкодисперсная пыль их убивает. В этом нет ни малейшего сомнения, и случаи смерти нельзя списать на судьбу. Да, конечно, воздух стал чище. Но стал ли он при этом здоровее и безвреднее?

В отличие от окислов азота, нормативы предельной концентрации мелкодисперсной пыли до сих пор однозначно не определены, а даже в самой малой концентрации она повышает риск развития заболеваний дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы. Здесь недостаточно отталкиваться от уже достигнутых показателей или ссылаться на дальние страны — ответственность должны нести политики и промышленники. Чем меньше пыли, тем лучше — таким должно быть кредо всех пульмонологов.

Рекомендованные ВОЗ нормы противоречивы, но в них нет никакой идеологии: они следуют простой логике и ориентируются на максимально возможное сохранение здоровья для всех; в них не учитываются экономические или технические возможности; им нет дела до стоимости машин с дизельными моторами. Ведь если врачи в дискуссиях о загрязнении воздуха не будут отстаивать интересы своих пациентов, то кто же это сделает? Если следить за острыми выпадами противоборствующих сторон в ходе обсуждения предельно допустимых концентраций окислов азота, то может сложиться впечатление, что больных астмой детей приравнивают к каким-нибудь красным коршунам или полевым сусликам, активная защита которых мешает техническому прогрессу. Кое-кто считает, что экологи занимаются надуманными проблемами.

Но больные дети никем не придуманы, они существуют в реальности, и их много! Речь идет об их защите, мы обязаны отстаивать интересы тех, кто особенно уязвим. Разве врачи не должны в этом случае четко обозначить свою позицию? Трезво и на основе научных данных? Голос медиков — лишь часть общего хора, и это правильно. Здоровье — большая ценность, но наряду с ним существуют и другие ценности, и, если они противоречат друг другу, требуется взвешенный подход. Даже самые точные науки редко изрекают абсолютные истины, а говорят скорее о вероятностях. Оценка безопасности тех или иных норм зависит от подхода: кому-то достаточно и 75 процентов, а кто-то настаивает на 99. Претворение в жизнь медицинских рекомендаций — это в конечном счете вопрос политики и настроений в обществе.

Для улучшения качества воздуха требуется коллективная воля. То, что это реально, доказывает опыт других стран: снизить количество вредных веществ можно, причем быстро и надежно.

Например, с помощью смены места жительства в течение короткого времени удалось улучшить положение с развитием легких у маленьких детей в США, на которых негативно сказывалось наличие в воздухе пыли. Во время летних Олимпийских игр 2008 года в Пекине количество людей, госпитализированных с астмой, снизилось более чем на 40 процентов, так как в этот период действовали жесткие ограничения на выброс вредных веществ промышленными предприятиями и транспортом. После их отмены число обращений за медицинской помощью резко возросло. В Бразилии после запрета на выжигание лесных массивов — основной источник загрязнения воздуха — на протяжении нескольких лет снижалась смертность. По некоторым оценкам, каждый год таким образом удавалось спасти 1700 человеческих жизней. Ситуация постоянно улучшается, в этом нет сомнений. Но какие меры следует признать самыми действенными? И насколько они целесообразны?