Андрей Курпатов - Пространство психосоматики

IV. При подробном сборе анамнеза и клиническом обследовании пациента выявляется этиология, патогенез и клиника психического расстройства пограничного уровня.

Определение «психологической почвы» расстройства может составить определенную проблему, однако необходимо иметь в виду следующие существенные обстоятельства: во-первых, возникновение заболевания в связи с действием фактического или субъективно-значимого психотравмирующего фактора; во-вторых, сопряженность течения заболевания с действием этих факторов; в-третьих, симптом или обеспечивает пациенту возможность «окольной» реализации той или иной фрустрированной потребности (то есть наличествует «вторичная выгода»), или же представляет собой результат несимметричной (избыточной) реакции на психотравмирующий фактор; в-четвертых, симптомы заболевания объясняются дисбалансом вегетативной нервной системы и/или нейрогуморальной регуляции, а также мышечным напряжением, связанным с тревогой, и феноменами фиксации на болезненных расстройствах; в-пятых, выявляются симптомы собственно психического расстройства пограничного уровня (включая наличие психопатологических черт характера).

V. Эффективность психотропной терапии, использования анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков.

При наличии эффекта от использования психотропных препаратов, показанных при данной группе расстройств, делает диагноз невротического, соматоформного или поведенческого расстройства несомненным. Хороший терапевтический эффект от препаратов, включающих в свой состав фенобарбитал: Корвалол, Валокордин и т. п., или других «успокаивающих» средств (в том числе Валидол и др.) при отсутствии характерного эффекта от препаратов, показанных при тех или иных соматических заболеваниях, подозреваемых у данного пациента, должен рассматриваться как удовлетворяющий данному критерию дифференциальной диагностики пограничного психического расстройства.

I. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства с соматическим содержанием [F2].

Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом.

В клинике шизофрении выделяют негативные расстройства (структурные расстройства мышления (разорванность, резонерство, разноплановость), симптомы качественного искажения эмоций, расстройства воли («интрапсихическая атаксия», амбивалетность, амбитендентность, ги-побулия, негативизм), расстройства личности (аутизм, снижение энергетического потенциала)) и позитивные (продуктивные) расстройства (галлюцинаторно-бредовые расстройства, кататонические расстройства, гебефреническая симптоматика, аффективно-бредовые расстройства).

1. Сенесто-ипохондрический синдром– симптомокомплекс, состоящий из сенестопатий, к которым позднее присоединяются собственно ипохондрические расстройства. В структуре расстройства могут отмечаться сверхценные идеи [15], навязчивые опасения [16]и страхи ипохондрического содержания. Диагностируется при шизотипическом расстройстве [F21].

Пациенты испытывают сенестопатии, то есть разнообразные, крайне неприятные, мучительные, тягостные ощущения (стягивание, жжение, давление, раздражение, переливание, переворачивание, щекотание и т. п.), исходящие из различных областей тела, отдельных внутренних органов и не имеющие констатируемых соматическими методами исследования причин. Ипохондрические расстройства проявляются чрезмерным вниманием к своему здоровью, тревога за него может выражаться в тревожной мнительности, постоянных сомнениях, страхом заболеть неизлечимой болезнью. В ряде случаев наблюдаются упорные жалобы пациентов на постоянное недомогание, боль в различных частях тела, убежденность в заболевании тяжелой болезнью, подавленное настроение и проч.

2. Ипохондрический параноидальный синдром – симптомокомплекс, состоящий из ограниченного систематизированного бреда обыденного содержания с включением ограниченных сенестопатий. Диагностируется при бредовом расстройстве [F22.0].

Больные твердо убеждены в том, что страдают тем или иным соматическим (как правило, тяжелым и неизлечимым или унизительным) заболеванием (систематизированный интерпретативный бред). Они упорно требуют признания соматической болезни врачами, настаивают на проведении повторных исследований для подтверждения диагноза, нередко обнаруживая определенную осведомленность в симптоматике и лабораторных показателях, характеризующих выбранное заболевание. Пациенты могут быть враждебно настроены по отношению к врачам и даже агрессивны.

3. Ипохондрический параноидный синдром– симптомокомплекс, состоящий из образного чувственного бреда [17]с чертами причудливости, галлюцинаций и сенестопатий. Диагностируется при параноидной шизофрении [F20.0].

Для параноидной шизофрении наиболее типичны бред воздействия, преследования и отношения, однако встречаются также бред заражения, отравления, метаморфозы и т. п. Бред воздействия проявляется тем, что больной утверждает, что на него кто-то или что-то действует необычным способом, руководя его мыслями, чувствами, поведением или подвергая опасности его здоровье. Эти воздействия не воспринимаются обычными органами чувств: невидимые лучи, неощутимые токи и волны, радиоактивность, ультразвук (бред физического воздействия) или гипноз, колдовство, парапсихологические, магические, экстрасенсорные внушения и т. п. (бред психического воздействия). Бред воздействия может содержать суждения о научных экспериментах, проводимых над здоровьем больного и т. п. Бред отношения может касаться медицинского персонала или других больных, которые перешептываются, странно смотрят на больного, подсмеиваются над ним или на что-то намекают. При ипохондрическом параноидном синдроме галлюцинации могут быть обонятельными (разнообразные мнимые запахи: нечистот, гниения и т. п.), вкусовыми (ощущение вкуса, не присущего принимаемой пище или питью, чаще неприятного, отвратительного), висцеральными (ощущение явного присутствия в полости тела, обычно в животе, инородных предметов, живых существ – неподвижных, шевелящихся, передвигающихся и т. п.) и др.

Парафренный ипохондрический синдром в настоящее время включается в диагноз параноидной шизофрении и представляет собой ипохондрический бред фантастического содержания (больным «меняют кости, высасывают мозг, сжигают внутренние органы», на них «действуют из космоса, с других планет»). Здесь же выделяется нигилистический бред, когда больные убеждены, что их внутренности сгнили или отсутствуют, нарушены витальные физиологические функции.