Максим Малявин - Психиатрия для самоваров и чайников

Оба эти лекарства относятся к классу так называемых трициклических антидепрессантов — то есть, если нарисовать их химическую формулу, то в ней неизменно будут присутствовать три соединенных вместе кольца.

Этакий Змей Горыныч в исполнении химика-органика. Хвостик у этого Змея Горыныча может быть разным по набору радикалов, что и сказывается в итоге на разных оттенках действия антидепрессантов. Но принцип работы один: не дать мембране нервной клетки в районе соединения двух нейронов (в синапсе, то бишь) слишком быстро таскать из этой синаптической щели нейромедиаторы — в основном трициклики мешают обратному захвату норадреналина и серотонина. Мол, пусть задержатся подольше — человеку станет веселее жить.

Амитриптилин.Золотой стандарт антидепрессантов успокаивающего действия. По механизму — в основном препятствует обратному захвату из синаптической щели норадреналина, дофамина и серотонина.

Поскольку действие на пониженное настроение у него сочетается с успокаивающим и снотворным действием, амитриптилин обычно назначали (да и продолжают назначать) при тех разновидностях тяжелых депрессий, которые сопровождаются бессонницей, тревогой и риском суицида. Впрочем, им можно лечить и умеренные, и легкие депрессивные эпизоды, вроде депрессивного невроза, — но с поправкой на то, что через полчаса-час после приема пациента может потянуть в сон. Кстати, не всегда: кто-то из принимающих его, особенно долгое время, отмечает, что амитриптилин их лишь чуть-чуть успокаивает или притормаживает. Все как всегда зависит от личной биохимии мозга и чувствительности конкретного человека.

Да, препарат мощный и действовать начинает быстро. Что же помешало остановиться лишь на нем, что заставило искать другие решения? Прежде всего — букет побочных эффектов. Чаще всего не фатальных, но довольно неприятных. Это и сухость во рту, и нарушение аккомодации зрения (с трудностью сфокусировать его, скажем, при чтении), и вызываемые им запоры, и задержка мочеиспускания… А еще — снижение артериального давления (вплоть до ортостатических коллапсов, то есть обмороков при резком вставании) и нарушение сердечного ритма, что особенно неприятно и грозно для пациентов, уже имеющих проблемы с сердцем.

Мелипрамин.Точнее, имипрамин. Историю его открытия я уже рассказывал ( тут), он открыт одним из первых среди антидепрессантов. Тоже трициклик — но, в отличие от амитриптилина, трициклик стимулирующего действия. Возможно, за счет того, что обратный захват из синаптической щели тех же самых нейромедиаторов он, как и амитриптилин, блокирует, но в несколько иных пропорциях, особо задерживая те, которые эту стимуляцию обеспечивают.

Соответственно и применяется мелипрамин при депрессиях, сопровождающихся вялостью, апатией, упадком сил. Либо когда лечение тяжелого депрессивного эпизода с тревогой и бессонницей уже начало давать свой стойкий эффект, и теперь пациенту надо вернуть качество жизни, сделать, так сказать, завершающие штрихи перед выпиской из стационара. Основная опасность — это инвертировать фазу: то есть лечили-лечили человека от депрессии, потом ему резко лучше, а через день-другой бац — и нате вам гипоманию. А то и развернутое маниакальное состояние.

Одно из полей применения мелипрамина не по основному его назначению, имевшее когда-то место, — это детский функциональный энурез. Использовались микродозы. И за счет уменьшения глубины сна (эффект-то стимулирующий!), а также некоторой задержки мочеиспускания, которую способны давать трициклики, — вуаля, постель сухая. Но теперь, с появлением новых лекарств и тактик лечения этот способ ушел в историю.

Побочные эффекты, которые могут проявляться (а к слову, могут и не проявляться) при приеме мелипрамина, — в основном те же, что и у амитриптилина. Плюс его стимулирующее действие может настимулировать тревогу, психомоторное возбуждение и вызвать бессонницу — именно поэтому, кстати, мелипрамин традиционно дают в первой половине дня (если, напомню, мы не лечим энурез).

Кломипрамин.Если сравнивать трициклические антидепрессанты по тому, успокаивают они или стимулируют, то кломипрамин окажется где-то посередке между стимулирующим мелипрамином и седативным амитриптилином. Возможно, чуть ближе к последнему. Из всего набора нейромедиаторов он лучше всего задерживает в синаптической щели серотонин.

Не такой снотворный, как амитриптилин, но довольно мягко успокаивающий — притом что и на депрессивное настроение тоже действует, причем довольно быстро. Без стимулирующего и подстегивающего ненужную тревогу и возбуждение эффекта, как мелипрамин, но тоже неплохо идущий в некоторых случаях вялых, апатических депрессий. Обладающий примерно тем же набором побочных эффектов, что и все трициклики, — но при этом мягче в этом отношении и мелипрамина, и амитриптилина.

Американские медики и фармацевты отмечали случаи, когда кломипрамин вызывал у женщин оргазм при зевоте, — но этот побочный эффект, я полагаю, дал антидепрессанту лишь дополнительную рекламу.

В самом начале рассказа об антидепрессантах думал дать их классификацию — и передумал. Точнее, решил сделать это не в начале, а потом, когда опишу те из них, которые применяются в нашей практике. Почему? Да чтобы не сбивать с толку. Дело в том, что с классификацией дело обстоит не очень гладко. Это как если выпустить в бассейн с крокодилами несколько бесноватых ученых — и каждого со своей шкалой и критериями измерения. В итоге у крокодилов, конечно, будет блади-пати, но вот что касается результатов измерений…

Так и здесь. Каждый спешил выдвинуть свои критерии классификации — и по строению, и по тому, бодрит антидепрессант или успокаивает, и по тому, что они, эти антидепрессанты, творят с моноаминами… В общем, давайте сначала просто познакомимся с этими лекарствами, а потом начнем раскладывать их по полочкам. Ну хотя бы попробуем.

После амитриптилина, имипрамина и кломипрамина, я думаю, стоит сказать пару слов о двух наших отечественных антидепрессантах. Тех, что были разработаны, производятся и применяются здесь, в стране. Это азафен и пиразидол.

Азафен.Он же пипофезин (международное непатентованное название). Родственник уже помянутым к ночи амитриптилину, имипрамину и кломипрамину — поскольку, как и они, имеет в своей химической формуле три кольца (если нарисовать ее, скажем, на школьной доске). То есть такой же трициклический антидепрессант, как и они. Но со своими особенностями.

Во-первых — отечественный. Точнее, советский, поскольку разработан еще в СССР в конце 60-х годов прошлого века и в 1970 году разрешен к применению. И применяется до сих пор, поскольку довольно силен, эффективен и дает меньше побочных эффектов, чем, к примеру, амитриптилин, хоть и несколько уступает ему по силе действия.