Максим Малявин - Психиатрия для самоваров и чайников

Интрасомнические расстройства:

Диссоциированный сон , который может сопровождаться двигательными нарушениями (беспокоимся, лапками дрыгаем, ножками сучим, зубками скрежещем), висцеро-двигательными нарушениями (тут вообще хоть не ложись — ночной энурез, рвота, кашель, понос), болями (гипналгии, или никталгии), ночными страхами, приступами сердцебиения, одышки, а также остановками дыхания — апноэ.

Прерывистый сон — как правило, чуткий, с затруднением засыпания, частыми пробуждениями от малейшего шороха или прикосновения; нечто поверхностное на границе между сном и бодрствованием. Чаще всего — с обилием сновидений.

Изменения продолжительности сна — сокращение или увеличение продолжительности сна.

Сновидения при психической патологии могут быть особенно яркими, образными, отличаться живостью, что отмечал еще В. Х. Кандинский. Они могут как отражать то, о чем человек бредил или галлюцинировал днем, так и, наоборот, — приснившись ночью, давать больному пищу для его галлюцинаций и бреда в дальнейшем.

Сновидный ментизм — случается, что вместо сновидений у человека возникает наплыв мыслей, размышлений. В ряде случаев то, о чем думалось во сне, может в дальнейшем отразиться в содержании бредовых или невротических переживаний.

Снохождения (сомнамбулизм, лунатизм) — когда пациент совершает действия, вполне связанные и последовательные, автоматически, будучи во власти глубокого сна. Чаще всего, если только их не разбудили во время этих действий, пациенты своих действий не запоминают.

Постсомнические расстройства:

Просоночные состояния, когда пациент, перейдя от сна к бодрствованию, еще не осознает того, что он проснулся, не отличает реальность от сна, при этом совершает автоматические неосознаваемые действия, часто опасные для себя и окружающих (особенно если снились кошмары, от которых надо было срочно отмахаться чем потяжелее), воспоминания о которых не сохраняются.

Катаплексия пробуждения (или постгипноплегия ), когда пациент, проснувшись и хорошо ориентируясь в пробуждении, в течение нескольких секунд или минут не может открыть глаза, пошевелиться, заговорить.

Утрата чувства сна ( агнозия сна, гипнагнозия ) — отсутствие ощущения сна, его продолжительности.

Примечание. Вещие сны, «сны в руку», а также сны индейских шаманов выше представлены не были, дабы не давать простора богатой фантазии и бесплодному резонерству, а также чтобы не множить и без того многочисленные психопатологии.

Если бы картину болезни нужно было условно разделить по уровням сложности, я бы предпочел три основных градации: симптомы — синдромы — собственно болезнь во всей полноте ее проявлений. Причем болезнь должна включать в себя не только набор симптомов и синдромов, характерный для каждой конкретной нозологии [23] Нозология (от греч. nosos — болезнь и logos — учение) — раздел медицины, изучающий виды заболеваний и их классификацию. , но и отражать динамику этих симптомов и синдромов: что было, что будет, чем сердце успокоится — и к гадалке уже можно не ходить.

Итак, синдромы — это следующий (после симптомов) шаг к пониманию того, что же приключилось с пациентом. Синдром (от греч. syndrome — скопление, стечение) — это не просто набор симптомов. Не бывает их произвольного сочетания, просто потому, что карта так легла. Патогенез с раскладом не шутит, тут клич «крупью на мыло!» не прокатит. Все симптомы сочетаются в строгом соответствии с тем, что это за болезнь, и какую ее стадию мы сейчас наблюдаем. А если еще и диагноз был поставлен правильно — так и вовсе можно делать осторожные прогнозы.

Безусловно, синдром — это еще не болезнь, и для полноты клинической картины зачастую необходимо многое: от правильно собранного анамнеза (родился-крестился-женился-на что сгодился) до анализов и матерно-восторженных отзывов узких специалистов. Однако правильное распознавание синдрома может помочь определиться с тактикой дальнейшего ведения больного ( делирий, онейроид и кататонический синдром — в стационар, астенический — можно полечить и амбулаторно) [24] Делирий (от лат. delirium — безумие) — вид помрачения сознания. Проявляется ложной ориентировкой в окружающем, сценоподобными зрительными, реже слуховыми галлюцинациями, яркими бредовыми представлениями, двигательным возбуждением и др. Онейро́ид (от греч. oneiros — сновидение и eidos — вид) — расстройство сознания, характеризующееся причудливой смесью фрагментов отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких фантастических представлений, подобно тому, как бывает во сне; характерно для шизофрении и других острых психозов. Кататонический синдром — состояния ступора и возбуждения, наблюдающиеся, главным образом, при кататонической шизофрении. Астенический синдром — состояние нервно-психической слабости, которая выражается повышенной истощаемостью, снижением тонуса психических процессов и замедленностью восстановления сил. Делирию в дальнейшем будет посвящена отдельная глава. , с назначениями лекарств (да-да, уже на этом этапе). Что там говорить — международная классификация болезней 10-го пересмотра, она же МКБ-10, построена преимущественно на синдромальном подходе к классификации. И еще: зная синдромы, можно легко выявить симулянта, который демонстрирует отдельные симптомы, но не может показать цельной картины заболевания (встречаются, конечно, мастера в этом деле, но таких единицы).

Есть и еще одна тонкость врачебного дела: каждый синдром надо хоть раз в жизни увидеть в присутствии учителя, который скажет тебе: «Смотри и запоминай, это парафренный синдром, а это синдром Кандинского — Клерамбо, это астенический синдром у невротика, а это истощение психической деятельности у шизофреника, почувствуй разницу в каждой паре и смотри, смотри на пациентов, есть то, чего не передать словами и не описать так, чтобы можно было избежать разночтений и двояких толкований». Потому и нет заочной учебы на врача. Только лично, очно, через стадию радостного узнавания — «вот оно, меня этому учили!» — к сияющим вершинам интуиции и безошибочной врачебной догадке (это практически то же самое, что и воинская смекалка, — позволяет по одному мимолетному взгляду на влетевшую в окоп гранату определить, что на самом деле это мимикрировавший северный пушной зверь).