Коллектив авторов Медицина - Акушерство

В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы.

В абсолютном же большинстве высокоразвитых стран мира в структуре причин матери некой смертности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сепсиса приходится 5-10 %.

В Российской Федерации показатель материнской смертности остается высоким и составляет в последние годы в среднем 50 на 100 000 живорожденных. Это в 6-8 раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 40-50 раз выше, чем в Канаде, Швеции и Швейцарии.

В настоящее время на фоне резкого снижения рождаемости высокий показатель материнской смертности заставляет обращать особое внимание на организацию и качество медицинской помощи беременным.

Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.

На основании экспертной оценки причин материнской смертности их можно обобщить в следующем виде: 12-15 % – тяжелая экстрагенитальная патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, гепатит, рак и др.); 25 % – ятрогенные причины (ошибки в диагностике, акушерской тактике, интенсивной терапии); 60 % – акушерские осложнения на тяжелом преморбидном фоне.

Проблема инфекции при беременности, в послеродовом периоде, инфекционные заболевания у плода и новорожденного являются наиболее актуальными для акушерства.

За последние годы произошли коренные изменения в подходах к профилактике гнойно-септических заболеваний в акушерских стационарах. Если ранее ведущим этиологическим фактором была стафилококковая инфекция, а путь передачи – воздушно-капельный, то в настоящее время в родильном стационаре преобладают эндогенная инфекция и контактные пути передачи. Источником инфекции при воздушно-капельном пути передачи являются носители условно-патогенной флоры, в частности госпитальных штаммов стафилококка (персонал, больные женщины, новорожденные). При эндогенной инфекции развитие заболевания обусловлено снижением иммунитета вследствие осложненных родов или суперинфицирования через медицинские инструменты и предметы ухода.

Условно современную инфекцию в родовспомогательном стационаре можно рассмотреть на примере СПИДа. Будучи носительницей или больной в начальных стадиях, женщина с большой вероятностью инфицирует плод, поэтому у нее родится больной ребенок, т.е. возникает внутриутробная инфекция у плода. После родов на фоне возможного акушерского кровотечения и стрессовой ситуации происходит либо прогрессирование СПИДа, либо развитие бактериального заболевания вследствие снижения иммунитета. Передача инфекции другим женщинам и детям в основном зависит от использования многоразового медицинского инструментария, медицинских систем и предметов ухода за больными. Эндогенная инфекция не засоряет воздушный бассейн и не может передаваться воздушно-капельным путем.

Очень важно подготовить женщину к беременности: вылечить хламидиоз, бактериальный вагиноз, кандидоз, поддерживать иммунитет на достаточном уровне. Следует обратить особое внимание на питание беременной, ее режим, психологическую обстановку в семье, обязательно использовать витамины, при наличии анемии – препараты железа.

Особую заботу следует проявлять при стерилизации инструментов. Предпочтительно использовать одноразовый инструментарий и предметы ухода.

Перинатальная смертность – смертность в связи с родами: погибшие плоды до родов, начиная с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и новорожденные в течение первых 7 дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 живорожденных.

Погибшие анте- и интранатально – мертворожденные, их число определяет понятие "мертворождаемость", а число умерших в первые 7 дней – понятие "неонатальная смертность".

Перинатальная смертность отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.

В развитых странах Европы перинатальная смертность составляет меньше 1,0 %в (0,5-0,45 %).

В нашей стране в последние 5 лет перинатальная смертность составляет около 17 %о, хотя в отдельных учреждениях акушерского профиля она ниже 10 %о (перинатальная смертность в России в 1991 г. была 1-7,9 %о, в 1995 г. 16,1 Ж.).

Для правильного исчисления перинатальной смертности (ПС) чрезвычайно важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

В течение длительного времени в СССР критерием живорожденности считалось появление у ребенка дыхания после рождения. Если он рождался с сердцебиением, но без дыхания, то его считали мертворожденным. Кроме того, рождение плодов массой от 500 до 1000 г нигде не учитывалось. Это приводило к тому, что даже при наличии признаков жизни у плодов массой до 1000 г не проводили реанимационных мероприятий.

В 1992 г. в Российской Федерации было принято положение, по которому регламентированы формы учета родившихся живыми, мертвыми, подлежащими регистрации, а следовательно, и учету. Приводим выдержки из приказа, действующего в Российской Федерации, "О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения" (1992).

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении: до 1500 г -с очень низкой; до 1000 г -с экстремально низкой.

Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни.

В органах загса регистрации подлежат:

1. родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела 1000 г – при многоплодных родах;

2. все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах загса в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.