Коллектив авторов Медицина - Акушерство

В нашей стране основоположниками перинатологии явились НЛ.Гармашова (Санкт-Петербург), Л.С.Персианинов (Москва) и их ученики и последователи: Н.Н.Константинова, Г.М.Савельева, И.В.Ильин, В.М.Сидельникова, А.Н.Стрижаков, А.П.Кирющенков, М.В.Федорова и др.

По мере развития перинатологии временные параметры перинатального периода расширились – стали выделять пренатальное (дородовое) развитие зародыша и плода, начиная с процессов оплодотворения до 28 нед беременности. Таким образом, перинатология стала включать все периоды внутриутробного развития человека.

В настоящее время начало антенатального (дородового) периода относится к 22-23-й неделе гестации (масса плода 500 г), так как начиная с этого срока беременности возможно выживание родившегося плода в условиях адекватной терапии.

Уже на начальном этапе развития перинатологии возникло тесное сотрудничество акушеров и неонатологов, так как последним были необходимы сведения об особенностях течения беременности и родов, влиянии состояния матери на адаптацию новорожденного в первые 7 дней жизни и последующее его развитие. Акушеры в свою очередь проводили научные изыскания по взаимосвязи материнского, плодового организмов и новорож-денного. В дальнейшем к исследованиям были привлечены генетики, эмбриологи, биохимики, эндокринологи, анестезиологи-реаниматологи и др. В перинатологии возникли такие направления, как кардиология плода, фармакология, эндокринология. Научные исследования в этих направлениях позволили более адекватно оценивать патофизиологические процессы в организме плода и новорожденного » более направленно проводить корригирующую терапию. В практику акушерства и неонатологии все шире начали внедряться новейшие методы исследования. Фонография плода позволила более точно определять частоту сердечных сокращений, продолжительность систолы и диастолы, а также фиксировать сердечные шумы. Позднее была доказана возможность получать ЭКГ плода через переднюю брюшную стенку матери или влагалищным методом во время родов, после вскрытия плодного :п/зыря, когда электроды накладываются на предлежащую часть плода.

Регистрация сердечной деятельности плода с помощью наружной электрокардиографии и фонографии сменилась кардиомониторным наблюдением за изменением частоты сердечных сокращений на основании определения продолжительности каждого сердечного цикла. Было показано, что наибольшую значимость в оценке состояния плода как во время беременности так и во время родов имеет оценка фиксируемой частоты сердечных сокращений в определенный промежуток времени. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода позволяет определять ранние отклонения от нормы, т.е. выявлять страдание плода, которое чаще всего возникает в результате кислородной недостаточности вследствие самых различных осложнений беременности и родов.

Использование аппаратов, позволяющих в микродозах крови определить насыщение и напряжение кислорода, а также кислотно-основное состояние (КОС), дает возможность глубже изучить патогенез гипоксических состояний плода и новорожденного. Было показано, что для нормального состояния плода характерным является метаболический ацидоз, степень которого нарастает под влиянием гипоксии. Недоокисленные продукты обмена могут вызывать тканевую гипоксию – неспособность тканей усваивать кислород. Э.Залинг предложил для определения показателей КОС с целью выявления гипоксии плода во время родов проводить забор крови из предлежащей части плода. Для этой же цели возможно использование крови пуповины.

Для выявления кислородной недостаточности плода, нарушений его развития предложено исследование биохимического состава околоплодных вод, получаемых путем амниоцентеза – прокола передней стенки живота, матки и забора околоплодной жидкости. В последние годы большое значение приобретает кордоцентез – пункция вены пуповины с целью взятия проб крови для анализа и при необходимости введения лекарственных средств или крови.

Подлинную революцию в акушерстве произвело широкое внедрение в практику ультразвукового исследования (УЗИ). Безвредность и доступность, высокая информативность метода делают УЗИ незаменимым при обследовании беременных. УЗИ является единственным неинвазивным методом оценки состояния плода при различных видах акушерской патологии, особенно в ранние сроки беременности. УЗИ позволяет установить наличие беременности, в том числе многоплодной (2,5-3 нед), диагностировать некоторые врожденные пороки развития плода, следить за его ростом и развитием, состоянием плаценты, количеством околоплодных вод (см. главу 4).

Большие диагностические возможности открыло использование в акушерстве лопплерометрического исследования кровотока в системе мать- плацента-плод. Важным этапом в развитии эхографии в акушерстве стало использование цветного допплеровского картирования (ЦДК). Оно позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды, в том числе микроииркуляторного русла, и тем самым открывает новые перспективы для ранней диагностики акушерских осложнений, связанных с формирова-нием плацентарной недостаточности. Следует подчеркнуть еще одно немаловажное значение применения УЗИ при проведении инвазивных процедур – под контролем УЗИ осуществляют кордоцентез для взятия крови плода и внутриутробных гемотрансфузий; амниоцентез; биопсию хориона; шунтирование при обструкции мочевыводящих путей и гидроцефалии у плода; дренаж кистозных образований, асцита или плеврального ныпога у плода

Широкое использование в оценке внутриутробного состояния получил биофизический профиль плода (БФПП›, основанный на данных УЗИ и регистрации сердечной деятельности плода, включающий оценку б параметров: данных нестрессового теста – НСТ. дыхательных движений плода – ДДП, двигательной активности – ДА, тонуса – Т плода, объема околоплодных вод – ООВ, степени зрелости плаценты – СЗП.

С помощью УЗИ головного мозга (кейросонографии) и допплерометрического исследования кровотока в церебральных сосудах у новорожденного стало возможным раннее выявление пороков развития головного мозга, внутричерепных кровоизлияний различной локализации, трансформации желудочковой системы, отека головного мозга и др.

Важное значение имеет внедрение в практику генетических методов исследования, основанных не только на генеалогическом методе определения кариотипа родителей, но и на исследовании клеток плодового происхождения. Благодаря внедрению в практику цитогенетики стало возможным определение синдрома множественных пороков, задержки развития мозга, нарушения формирования пола и др. Особенно большие достижения в определении генетических повреждений стали возможны после разработки методов молекулярной генетики.