Александр Гофман - Клиническая наркология

Суммарное бремя алкоголизма составило в 2007 г. 648 866 709 тыс. рублей, или 1,98 % ВВП (Ягудина Р.И. и соавт., 2010).

Распространенность наркомании остается очень высокой, и нет убедительных доказательств того, что наркотизация населения пошла на убыль. Официальные данные не полностью отражают объем наркотизации. Крайне неблагоприятной тенденцией является рост удельного веса больных, вводящих наркотики внутривенно. Столь же неблагоприятны данные, свидетельствующие об увеличении доли ВИЧ-инфицированных и больных гепатитами. Неблагоприятной тенденцией следует считать рост числа психозов, вызванных потреблением различных ПАВ. Низкой остается эффективность лечения больных основными видами наркомании. Это объясняется не только тяжестью патологии и длительностью существования патологического влечения, но также недопустимой с медицинской точки зрения кратковременностью лечения в стационарах и редкостью проведения многомесячной стационарной реабилитации.

Существующее положение делает весьма актуальным совершенствование законодательства, касающегося больных алкоголизмом и наркоманиями. Оптимальным вариантом явилось бы создание закона об оказании наркологической помощи. В рамках этого законодательства мог бы быть решен вопрос о принудительном лечении части больных алкоголизмом и наркоманией.

Для существенного изменения наркологической ситуации одних усилий медицинских ведомств недостаточно. Видимо, без резкого сокращения незаконного оборота наркотиков и ограничения продажи спиртных напитков не обойтись. При благоприятных обстоятельствах можно было бы осуществить план постепенного снижения продажи алкоголя с тем, чтобы за 8-10 лет достигнуть довоенного уровня. В 1941 г. уровень душевого потребления абсолютного алкоголя не превышал 2 л. По некоторым экспертным данным, примерно 30 % преждевременных смертей в России связаны прямо или косвенно со злоупотреблением алкоголем. Снижение потребления спиртных напитков — это не только сокращение общесоматической и неврологической патологии, уменьшение числа алкогольных психозов, но также уменьшение правонарушений, оздоровление населения и сокращение депопуляционной тенденции.

В основу классификации положен принцип разделения последствий однократной интоксикации алкоголем (как у здоровых, так и у страдающих алкогольной зависимостью) и хронического злоупотребления спиртными напитками с формированием зависимости от этанола.

Принято выделять следующие клинические формы.

1. Острая алкогольная интоксикация:

• простое (банальное) алкогольное опьянение;

• измененные формы алкогольного опьянения (атипичное опьянение);

• психотическое опьянение (опьянение с обманами восприятия);

• патологическое опьянение.

2. Алкогольная зависимость (хронический алкоголизм):

• первая стадия (начальная);

• вторая стадия (развернутая);

• третья стадия (исходная).

3. Алкогольные психозы (металкогольные психозы):

• алкогольный делирий;

• острый алкогольный галлюциноз;

• затяжной (протрагированный) алкогольный галлюциноз;

• хронический алкогольный галлюциноз;

• острый алкогольный параноид (алкогольный бред преследования);

• алкогольный бред ревности (бред супружеской неверности);

• алкогольные энцефалопатии с грубыми психическими нарушениями.

В некоторых классификациях предусмотрено выделение промежуточных стадий алкоголизма (переходных стадий), а также психозов, занимающих промежуточное положение между делириями и галлюцинозами.

Приведенная классификация, как и любая классификация, не вмещает всего многообразия клинических проявлений. Так, в нее не вошли структурно-сложные психозы, когда на протяжении психотического состояния один синдром сменяется другим (делирий галлюцинозом или галлюциноз делирием).

Алкогольное опьянение (алкогольная интоксикация) — состояние, характеризующееся сочетанием психических и неврологических нарушений, обусловленных воздействием этилового спирта на центральную нервную систему. Алкогольное опьянение имеет достаточно характерную клиническою картину, но существующее законодательство позволяет диагностировать опьянение только на основании установления концентрации алкоголя в крови в количестве 0,3%о. Клинические проявления опьянения (психические и неврологические) появляются только при достижении концентрации алкоголя в крови в количестве 0,5 %. В некоторых странах для диагностики алкогольного опьянения требуется обнаружить в крови алкоголь в концентрации не менее 0,8 %.

Механизм действия.Легко растворяясь в липидах, алкоголь оказывает мембранотоксическое действие. В норме он присутствует в организме человека в очень незначительных концентрациях (от 0,01 до 0,03 % в крови). Эндогенный этанол участвует в работе различных нейромедиаторных структур мозга. Попадая в организм, алкоголь воздействует на анион- и катионпроводящие каналы. Он оказывает непосредственное воздействие на ГАМКергические, глициновые, глутаматные и частично серотониновые рецепторы. С воздействием на ГАМК-рецепторы связаны процессы торможения, с воздействием на глутаматные рецепторы — процессы возбуждения. Даже однократное потребление алкоголя в относительно небольших количествах приводит к интенсивному освобождению из депо в мезолимбических структурах мозга катехоламинов, прежде всего дофамина. Это стимулирует деятельность так называемой системы подкрепления, активность которой сопровождается позитивными эмоциями. В зависимости от дозировки алкоголь в большей или меньшей степени изменяет деятельность различных нейромедиаторных систем, нейрогормонов, за счет расширения сосудов усиливает теплоотдачу, оказывает мочегонное действие, повышает секрецию соляной кислоты и слизи в желудке. Небольшие дозы алкоголя оказывают стимулирующее действие в основном за счет выброса катехоламинов. Большие дозировки подавляют деятельность не только коры головного мозга, но и стволовых отделов. Многие токсические эффекты алкоголя обусловлены избытком образующегося ацетальдегида. Около 80 % алкоголя окисляется в печени, 5 % выводится в неизмененном виде с мочой, потом, через легкие. Считается, что организм может за 1 ч окислить 8-10 г абсолютного алкоголя, который в дальнейшем превращается в углекислоту и воду. Быстрота трансформации алкоголя зависит от индивидуальных особенностей этанолокисляющих систем организма.

Клиника алкогольного опьянения.Установлено, что алкоголь обладает противотревожным, антидепрессивным и стимулирующим действием. Эти эффекты зависят от индивидуальных особенностей, дозировки алкоголя и состояния, предшествовавшего потреблению спиртного. Например, напряжение, тревожное ожидание возможной неудачи может быть устранено небольшой дозой алкоголя. Поэтому в стрелковом спорте считается недопустимым употребление даже небольшой дозы спиртного напитка перед началом соревнования. Это рассматривается как применение допинга, так как алкоголь устраняет тревогу и повышает результативность стрельбы. Для устранения пониженного настроения, вызванного неприятными событиями, требуется употребление несколько большей дозы. Стимулирующий эффект алкоголя закономерно обнаруживается у большинства людей, не злоупотребляющих спиртными напитками, после употребления 20–40 мл абсолютного алкоголя (50-100 мл 40° водки).