Александр Гофман - Клиническая наркология

Абстинентный синдром характеризуется появлением через 6-18 ч после последнего введения наркотика тревожно-тоскливого аффекта с усилением влечения к интоксикации. Все окружающее становится серым, скучным. Усиливающаяся тоска и тревога сочетаются с раздражительностью, гневливостью, нередко — с суетливостью. Появляются зевота, слюно- и слезотечение, ринорея, многократное чихание, ощущение закладывания носа, гусиная кожа, зябкость в ногах, озноб, мучительные, выламывающие боли в мышцах ног, рук, в пояснице, боли в суставах и костях, тошнота, жидкий стул или запор, тасикинезия. Наиболее тяжелыми проявлениями являются многократная рвота, гипертермия, понос с кровью, судороги в мышцах ног. При употреблении очень больших дозировок наркотика (3 г и более героина в сутки) может возникнуть длящееся 6–8 ч гиперкинетическое возбуждение на фоне сумеречного помрачения сознания с последующей амнезией. Если героин принимается одновременно с димедролом, на высоте абстинентного синдрома может в очень редких случаях возникнуть делириозная симптоматика. На всем протяжении абстинентного синдрома нарушен сон, возможно возникновение абсолютной бессонницы. Зрачки сужены, пульс учащен, артериальное давление повышено, дыхание учащено. Характерным симптомом является стремление постоянно передвигаться, изменять положение тела, ног, рук. При злоупотреблении морфином абстинентная симптоматика появляется в определенной последовательности и нарастает в своей тяжести в течение первых 3 сут. В случае злоупотребления ацетилированным опием и героином все симптомы появляются в той же последовательности, но быстрее, при злоупотреблении метадоном — через 2–3 сут после отнятия наркотика, а при современных методах лечения с использованием клонидина (клофелина) — на 5-7-е сут.

Поведение больных определяется не только тяжестью состояния, но и личностными особенностями. Тоскливо-тревожное настроение может сочетаться с истерическими формами поведения, демонстративностью или грубыми дисфорическими проявлениями с агрессией в отношении окружающих.

Длительность абстинентного синдрома колеблется от 5 до 12 дней в зависимости от давности заболевания, суточной дозировки наркотика.

После исчезновения болей начинается этап, который иногда обозначают как постабстинентный, или период неустойчивого равновесия. В течение 2 нед. или месяца остается нарушенным ночной сон, длительное время могут сохраняться выраженная слабость с возникновением одышки при ходьбе или незначительной физической нагрузке, пониженное настроение, аффективная нестабильность. Влечение к интоксикации постепенно ослабевает, но весьма часто остается достаточно интенсивным на протяжении первых 3 мес. воздержания от наркотика, периодически возникая спонтанно или появляясь при встрече с наркоманами.

Патологическое влечение к потреблению психоактивных веществ является важнейшей проблемой клиники болезней зависимости. Обычно патологическое влечение подробно изучается в рамках абстинентного синдрома. Поэтому в его структуру входят сенсорные, аффективные, соматовегетативные, поведенческие составляющие. О влечении, возникающем вне абстинентного синдрома и являющемся главной причиной рецидива заболевания, известно намного меньше. Обычно все ограничивается констатацией появившегося желания привести себя в состояние интоксикации («испытать опьянение», «ощутить кайф»), возникающими нарушениями настроения при невозможности это сделать и описанием поведения, направленного на поиск ПАВ и его потребление. Частично такое положение объясняется нежеланием больных рассказывать о своем состоянии, когда возникает интенсивное влечение к интоксикации, и стремлением любыми путями покинуть немедленно лечебное учреждение. Между тем отсутствие подробной информации о структуре патологического влечения к ПАВ лишает возможности своевременно предупредить рецидив заболевания.

С целью изучения проблемы М.А. Михайлов предпринял специальное исследование патологического влечения к опиатам, стимуляторам, тианептину (коаксилу), каннабиноидам (всего 415 больных со злокачественным течением болезней зависимости и предельно интенсивным влечением к интоксикации).

Новизна подхода состояла в том, что больные большей частью обследовались в вечернее и ночное время, когда они наиболее откровенны и понимают, что помочь им может только врач. Результаты проведенного исследования излагаются в соответствии с данными, полученными М.А. Михайловым.

На первом этапе активизации патологического влечения изменяется психическое и физическое состояние. Возникают соматопсихический дискомфорт, ощущение телесной измененности. На следующем этапе появляются парестезии в виде волнообразно перемещающихся мурашек, необычной головной боли, напряжения и покалывания в ногах. Эти ощущения не соответствуют топографическим зонам иннервации, склонны к миграции. На следующем этапе эти ощущения перетекают друг в друга, затем трансформируются в сенестопатии (гомономные и гетерономные). Эти ощущения сенсорно не оформлены, чувственно очень ярки, воспринимаются как мучительные боли (сенестоалгии). Гетерономные сенестопатии отличаются наибольшей сложностью. У незначительной части больных возникают эндосоматические галлюцинации.

Нарушения настроения выражаются вначале в появлении субдепрессивных или гипоманиакальных состояний. Аффективные расстройства возникают после появления патологии в телесной сфере. Депрессивные и гипоманиакальные состояния трансформируются в дальнейшем в состояния со смешанным аффектом. Присоединяются эмоциональная неустойчивость, раздражительность, тревога. Одновременно появляются деперсонализационно-дереализационные расстройства.

Во время субдепрессивного состояния больные пассивны, гипомимичны, доминируют тоскливо-апатические расстройства. Во время гипоманий они оживлены, испытывают прилив сил, энергичны, общительны. Возникают переоценка своих возможностей, легковесность в принятии решений, снижается критика к состоянию. В дальнейшем возникают эмоциональная лабильность, раздражительность, тревога. В последующем гипомании не возникают, доминирует тревожно-депрессивное состояние. Тревога иногда достигает уровня панических атак. На следующем этапе к доминирующей тревоге присоединяются тоскливые, апатические и дисфорические включения. Преобладает тревожный аффект, больные мечутся, плохо понимают сложившуюся ситуацию, дают вспышки немотивированной агрессии или становятся молчаливыми, замкнутыми, слезливыми. Параллельно возникают проявления микрокататонии со стереотипными движениями и синдром беспокойных ног. В этом состоянии осознается потребность в употреблении наркотика и наступает временное облегчение состояния.