Валентин Марилов - Общая психопатология

Таким образом, с известной долей условности в динамике функциональной дисфагии можно было выделить четыре этапа: невротической депрессии; психосоматических реакций; психосоматических циклов (моно- и полисистемных), психопатизации.

Анализируя эту патологию в динамике, можно думать о формировании аномального развития личности. Известно, что патологическое развитие — это изменение зрелой личности в направлении заострения отдельных ее свойств и приобретения новых, в том числе патологических, особенно под влиянием неблагоприятных воздействий среды [60].

При первом приближении описанная здесь динамика формирования аномального развития личности сходна с динамикой невротического развития [32], особенно если этапы психосоматических реакций и психосоматических циклов объединить в этап соматических жалоб при невротическом развитии. Однако при невротическом развитии болезнь всегда начинается с невротической депрессии, в рамках которой может быть, а может и не быть этап соматических жалоб. При этом один этап четко сменяет другой, депрессия часто мало выражена, но усиливается после этапа соматических жалоб и в дальнейшем сменяется характерологическими нарушениями. В дальнейшем при невротическом развитии личности уменьшается представленность вегетативных и сенсомоторных (т. е. соматических) нарушений и нарастает представленность аффективных и идеаторных расстройств, со временем принимающих характер патохарактерологических расстройств [31, 32, 34].

Соматические симптомы при данном развитии всегда появляются на фоне длительно текущей депрессии, которая, однако, продолжает существовать и даже усложняется на фоне соматических расстройств. Кроме того, соматическое (психосоматическое) определяет всю картину заболевания, со временем усложняясь психопатизацией. Иначе говоря, если при невротическом развитии этап соматических жалоб (если он есть) — это только этап, причем относительно кратковременный, а иногда и совсем не выявляемый, то у наших больных — стержневой, постоянно существующий синдром, который по принципу саморазвития усложняется другими соматическими симптомами. Депрессия, психосоматические реакции и циклы и психопатизация — суть единый патологический процесс, в котором происходит постоянно нарастающая соматизация неотреагированных или задержанных эмоций [32]. И даже на последнем этапе заболевания присутствуют вместе симптомы всех предыдущих этапов. В подобном случае можно говорить о психосоматическом развитии личности, весьма близком невротическому.

При функциональной дисфагии было выделено три варианта психосоматического развития личности: ипохондрический, фобический и паранойяльный. Ипохондрический вариант — больные значительно преувеличивают тяжесть своего состояния. Часто уверены, что дисфагия является симптомом онкологического заболевания желудка или пищевода, читают соответствующую медицинскую литературу, где находят подтверждение своим подозрениям. Именно эти больные много раз подвергались многочисленным медицинским обследованиям, вплоть до компьютерной томографии, тем не менее они не верили врачам, хотя и страстно ждали опровержения своим подозрениям. Любое очередное обострение дисфагии вызывало у них панику и бросало в очередной круг обследований.

Приведем клиническое наблюдение.

Больная Л., 25 лет. Считает себя нездоровой с 17-летнего возраста. Наследственность: отец страдал хроническим алкоголизмом еще до рождения дочери, неоднократно лечился в психиатрических больницах по поводу тяжелого похмельного синдрома; мать нервная, раздражительная, боится мужа, поэтому все зло срывает на дочери.

Беременность матери больной протекала с тяжелым токсикозом во второй половине, роды длительные, сухие. Девочка родилась в легкой асфиксии. С первых дней плохо ела, был снижен сосательный рефлекс, часто срыгивала. Вес набирала очень медленно и по этому показателю всегда отставала от сверстников. До семи лет страдала полным отсутствием аппетита. Часто и много болела, особенно простудными заболеваниями. Этому способствовало еще и то, что отец в пьяном виде открывал окна даже зимой. В школе с семи лет, училась посредственно. По характеру была стеснительной, робкой, тревожной, мнительной, суеверной, верила во все приметы, сны, сглаз. До сих пор помнит, как дед сказал ей в возрасте пяти лет: «Не смейся за столом — подавишься». Окончила 10 классов и педагогическое училище. В семье из-за пьянства отца была постоянная конфликтная ситуация, очень боялась отца, его возможных побоев, долго переживала его оскорбления. Уже в X классе «была грустной», так как понимала, что жизнь с родителями для нее невозможна. Часто подолгу плакала, закрывшись в ванной комнате, думала уехать в другой город на стройку, но не могла принять окончательного решения. С трудом сдала экзамены за X класс, так как было «трудно сосредоточиться и переключиться с домашних дел».

В возрасте 17 лет после экзаменов на дне рождения одноклассницы поперхнулась куском мяса. Не могла дышать «целую вечность», хотя прошло не более одной минуты, после этого дыхание было затрудненным или хриплым. Врач вызванной «Скорой помощи» извлек кусок мяса из гортани. В общей сложности с трудом дышала около 1 ч. Появился страх повторения подобного приступа. Через две недели на фоне неприятностей подавилась куском хлеба. С трудом «отдышалась» сама. После этого страх удушья не покидал. Стала анализировать акт глотания и от этого часто не могла проглотить кусок пищи, начала ограничивать себя в еде, так как не могла проглотить твердую пишу. И хотя всегда была худой и хотела поправиться, на фоне дисфагии похудела еще на 5 кг. Вследствие истощения отмечалась выраженная гипотония. Трудности глотания стали постоянными и возникали от любой, даже самой незначительной неприятности. Постоянно обращалась к врачам, однако никакой органической патологии выявлено не было. Стала читать медицинскую литературу и вскоре поняла, что если человек не может глотать и худеет, то следует подозревать наличие онкологического заболевания. Решила, что у нее рак желудка. Многократно обращалась к онкологам, прошла несколько гастроскопических и рентгеноскопических обследований. Несмотря на негативные результаты обследований, врачам не верила, так как по-прежнему могла глотать только жидкую пищу. В перерывах между обследованиями без экзаменов поступила в педагогическое училище. В училище было легче, так как отвлекалась от своих мрачных мыслей. Наконец после очередного обследования у онколога была направлена в санаторное отделение психиатрической больницы, где больную лечили фенозепамом. Эффекта от лечения не было, была по-прежнему уверена, что лечиться ей надо в Онкологическом центре. Продолжала принимать только жидкую пищу. После окончания училища (училась два года) вышла замуж «за первого встречного», чтобы только уйти от родителей. Мужа не любила, конфликтовала со свекровью. Через год родила (кесарево сечение). Беременность переносила очень плохо, почти ничего не ела, периодически после конфликтов со свекровью отмечались рвоты. В течение всей беременности была угроза выкидыша, поэтому постоянно принимала ношпу и магнезию.