Валентин Марилов - Общая психопатология

Состояние невропатии купировалось у всех детей к восьми- и девятилетнему возрасту, однако эпизодические реакции со стороны желудочно-кишечного тракта сохранялись и в дальнейшем проявлялись единичными реакциями на пике эмоционального напряжения (например, перед экзаменами).

Преморбидные личностные особенности больных с СРТК всегда привлекали внимание исследователей, поскольку рассматривались как факторы предрасположения или факторы риска. Будущие пациенты еще до болезни оценивались как сверхдобросовестные, весьма пунктуальные, обязательные лица, достигающие в своей профессии определенных высот. Это крайне опрятные люди с утрированными понятиями о личной гигиене, высокими требованиями к себе. Они известные моралисты, не идущие на компромиссы даже ради явной выгоды. Их отличают выраженная гиперсенситивность, тревожность, крайняя ранимость вплоть до параноидной подозрительности к своим обидчикам. Для них также характерно неумение вербализовать свои проблемы — алекситимия, т. е. обедненная фантазиями жизнь с утилитарным мышлением, стремлением постоянно избегать конфликты, ограничением вербализации эмоций. Известно, что алекситимия наследуется как фактор предрасположенности к развитию психосоматических заболеваний.

Собственно СРТК возникает в большинстве наблюдений после сильной психической травмы (психосоциальный стресс у больных, согласно DSM-III-R (1987), чаще соответствовал кодам 5 и 6, т. е. был выраженным или чрезвычайно выраженным; значительно реже он кодировался под номером 4, т. е. был средней выраженности) и быстро закрепляется вследствие особенностей личности этих больных. По так называемому тесту жизненных событий показатель отрицательных событий в течение предшествовавшего заболеванию года достигал у больных 300 ед., что, кстати говоря, типично для больных психосоматического профиля. Следует отметить, что до острого стресса все больные находились длительное время в состоянии хронического стресса, и острый стресс, очевидно, сыграл роль «последней капли».

Зоной конфликтов у женщин являются чаще всего внутрисемейные отношения (смерть близкого человека, уход из семьи мужа, супружеская измена, тяжелое заболевание ребенка или другого члена семьи, сексуальные проблемы и конфликтные отношения со свекровью). Хронический стресс развивается на фоне длительных бытовых микроконфликтов с мужем.

У мужчин психотравмирующая ситуация чаще всего объясняется сексуальной несостоятельностью в виде снижения потенции и либидо и психологической переработкой этого (по принципу бегства в болезнь как вариант психологической защиты). Кроме того, у половины пациентов конфликт локализуется в нарушенных отношениях на работе (конфликт с начальством, сотрудниками, собственная несостоятельность при явно завышенной самооценке).

Наличие конфликтной ситуации демонстрируют психологические тесты. Так, индекс нестабильности брака у замужних женщин варьирует от 30 до 96%, составляя в среднем 57%. Особенно отчетливо тема внутрисемейного конфликта у женщин выявляется в тесте незаконченных предложений. Приведем несколько примеров: «По сравнению с другими семьями моя семья… самая несчастная. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Моя наибольшая слабость заключается в том… что не могу из-за детей выгнать ненавистного мужа. Считаю, что большинство мужчин… скоты. Моя половая жизнь… оставляет желать лучшего. Самое худшее, что мне случилось совершить… это выйти замуж без любви. Будущее кажется мне… семейной каторгой. Хотелось бы мне перестать бояться… за здоровье сына. Я всегда хотела… иметь детей, а их никогда не будет. Сделала бы все, чтобы… забыть смерть сына. Моей самой большой ошибкой было… плохо устроить свою жизнь. Супружеская жизнь кажется мне… слишком тяжелой и неблагодарной ношей. Моя половая жизнь… отсутствует при живом муже».

Как уже указывалось, у мужчин зоной конфликтов часто являются сексуальные нарушения. Индекс нестабильности брака у них составляет 52%, у остальных мужчин — только 13% (Р<0,05). Приведем примеры из теста незаконченных предложений: «Моя половая жизнь… — на нулях. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… в моей семье воцарился бы мир». Конфликты на работе так проявляются в этом же тесте: «Мое начальство… сплошные невежды и бездари. Хотелось бы мне перестать беспокоиться… о ситуации на работе. Я думаю, что способен… заменить начальника цеха. Люди, с которыми я работаю… меня раздражают из-за тупости и неумения. Если бы я занимал руководящий пост… то покончил бы со всеми безобразиями на нашем предприятии. Когда ко мне приближается мой начальник… мне хочется сказать ему, что он круглый дурак и идиот».

Результатом психотравмирующей ситуации становится развитие реактивной (невротической) депрессии у всех больных. Выраженность ее бывает различной, но в депрессивной триаде ведущим является дистимический компонент, в то время как идеаторный и особенно двигательный выражены значительно слабее (так называемая дисгармоническая депрессивная триада, по О. П. Вертоградовой). У больных значительно снижается «витальная жизнерадостность» — витальный энергетический тонус. В депрессии постоянно звучит тема психотравмирующей ситуации. Длительность депрессии составляет около шести месяцев. Она выражается в снижении настроения, ограничении социальных контактов, ухудшении аппетита, феномене раннего пробуждения, нарушении формулы сна. Несмотря на некоторую затрудненность и замедленность темпа мышления, все больные продолжают работать или учиться, а появляющиеся неуспехи объясняют конфликтной ситуацией и отсутствием отдыха.

Следует отметить, что в самом начале депрессивного этапа болезни не происходит соматизации аффекта (т. е. превращения психологического в соматическое), так как депрессивный аффект достаточной напряженности отсутствует. На этом депрессивном фоне все больные, как правило, переносят обострение рутинной психотравмирующей ситуации в несколько большем объеме. Только после этого начинает реактивироваться симптоматика детской невропатии. Главным симптомом заболевания становятся боли в области толстого кишечника, поносы или запоры. Как уже указывалось, такие проявления отмечались у больных и раньше в особых стрессовых ситуациях (например, перед экзаменом), но тогда они были кратковременными и редкими.

На депрессивном фоне они возникали поначалу также в виде единичных реакций, но затем быстро учащались. Период психосоматических реакций и психосоматических циклов можно разделить весьма условно. К боли в кишечнике, поносу и другим проявлениям СРТК быстро присоединялись другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты, гастралгия). Моносистемный психосоматический цикл на фоне депрессии длительное время был изолированным. Корреляционный анализ показал, что, когда появились психосоматические реакции, больные уже находились в выраженном невротическом состоянии. Именно поэтому начало заболевания у пациентов положительно коррелировало с анксиозностью (R = 0,48), обсессиями (R = 0,34), соматизацией аффекта (R = 0,39), депрессией (R = 0,4), тревожностью (R = 0,36), невротизмом (R = 0,39), интрапунитивностью (R = 0,36) и индексом нестабильности брака (R = 0,52). Начало заболевания и вариант СРТК находились в отрицательной корреляционной связи (R = -0,32), это значит: чем раньше начинается заболевание, тем вероятнее появление поноса и поноса с болью; чем позже возникает заболевание, тем вероятнее появление запорного варианта СРТК. Другими словами, молодые пациенты отвечают на стрессовую ситуацию поносом или поносом с болью, а более пожилые — запором.