Ада Коротенко - Советская психиатрия

Большое значение для ранней диагностики заболевания имеет выявление сенестезий — одного из наиболее ранних «первичных» проявлений шизофрении. Сенестезии задолго предваряют манифестные психопатологические расстройства. Это своеобразные, с трудом поддающиеся описанию нарушения моторной сферы: ощущение неожиданной физической слабости, покачивания и неуверенности при ходьбе; чувство движения, тяжести или, наоборот, легкости и пустоты внутри тела.

Для латентного периода характерны и стертые аффективные нарушения. Чаще всего наблюдаются затяжные депрессивные фазы со слезливостью, пессимизмом, повышенной раздражительностью и гиперестезией. Причину плохого настроения, отсутствия бодрости и аппетита обычно ищут в соматическом недомогании. Однако при этом обычно обнаруживаются симптомы, свидетельствующие о витализации расстройств, такие, как суточные (с утренними ухудшениями) перепады настроения, склонность к самоупрекам, а главное колебания аффективного фона с неожиданными, хотя и кратковременными, улучшениями. В эти периоды ощущение нездоровья отходит на второй план, пробуждается интерес к жизни, возрождаются активность, прежняя живость и свежесть чувств.

Латентный период небредовой ипохондрической шизофрении чаще всего завершается экзацербацией процесса. Однако, как показывают данные катамнестических исследований, в ряде случаев на протяжении более чем 15–20 лет обострения болезни не происходит [93] Thiele W., 1971; Flugel К.А., 1974; Wieck., 1974 . Такие случаи одни авторы расценивают как затянувшиеся многолетние депрессивно-ипохондрические (сенестетические) фазы, а другие как стационарные состояния (шизофрения, остановившаяся в самом начале, по G. Huber, 1968). Тем не менее даже при наступлении относительной стабилизации болезни на латентной стадии ее развития отмечается медленное нарастание астении с постепенно «накапливающимся» чувством усталости, неуверенностью в своих силах.

Обострение, определяющее начало активного периода болезни, происходит либо медленно, путем постепенного видоизменения симптоматики (с редукцией вегетативных и конверсионных расстройств и усилением нозофобий, приобретающих стойкий характер), либо в виде внезапной острой вспышки. В последнем случае больные, несмотря на предшествующий, подчас длительный, период ипохондрических жалоб, указывают не только день, но и час начала болезни [94] Консторум С.И., Окунева Э.Г., Барзак С.Ю., 1935 . Острая тревога за свое физическое существование, страх гибели, выступающие в комплексе с многообразными физическими сенсациями, вегетативными кризами и аффективными переживаниями, безраздельно овладевают сознанием больных. Они растеряны, не понимают, что с ними происходит, вызывают скорую помощь, требуют экстренных мер, повторных обследований и в большинстве случаев в конце концов попадают в больницу.

Тревожно-невротические проявления на первых этапах активного периода определяются боязнью какой-либо тяжелой болезни и ограничиваются, таким образом, кругом фобий и опасений ипохондрического содержания (кардиофобия, канцерофобия, опасения какой-либо редкой или нераспознанной инфекции). В одних случаях тема ипохондрических фобий постоянна, в других их содержание неизменно обновляется. Появляется навязчивая фиксация на всем, что может касаться предполагаемой болезни, с навязчивым самонаблюдением. Пациенты озабочены, мрачны, назойливы, обращаются к врачам с постоянными просьбами о проверке их физического состояния. Они целиком сконцентрированы на себе, «окружающим миром становится собственное тело» [95] Jahrreis W., 1930 , тщательно регистрируют все соматические ощущения, читают медицинские книги и постоянно «выискивают» у себя соответствующие симптомы, причисляя к ним признаки малейшего недомогания (навязчивая ипохондрия) [96] Н. Еу, 1950; J. Harl, 1958 .

Во время периодических обострений, обычно связанных с наступлением очередной депрессивной фазы, появляются эпизоды тревоги, страх смерти с массивными вегетативными сдвигами (тахикардия, колебания артериального давления, диспноэ, гипергидроз). Больные в отчаянии уверяют, что чувствуют остановку сердца или прекращение дыхания.

В ряде случаев картина болезни приобретает черты истерической ипохондрии [97] Дубницкая Э.Б., 1977; Еу И., 1950 . На высоте обострения у пациентов возникают образные представления сцен собственной агонии или похорон, появляются конверсионные расстройства, обнаруживающие подчас большое сходство с весьма сложной картиной того или иного соматического или неврологического заболевания. В поведении больных (их нервозности, жестах) есть черты демонстративности: их реакции преувеличены, театральны, гротескны. Они всячески демонстрируют тяжесть своего состояния, стремятся привлечь внимание к своим страданиям, требуют неотложных медицинских мер, подолгу не отпускают от себя родственников или больничный персонал.

По мере развития болезни видоизменяется и усложняется картина ипохондрии. Образные фобии, сопровождавшиеся аффектом страха, постепенно бледнеют, а навязчивые опасения приобретают новое содержание — опасение слабоумия, утраты работоспособности. Наряду с этим возникают и новые болезненные симптомы — сенестопатии.

Больные отмечают появление необычных ощущений, жжения в различных участках тела. Вместо клубка в горле возникает мучительное чувство «перегородки» средостения, астазия-абазия уступает место своеобразному ощущению «мления» и «свербения» в ногах. Однако в отличие от сенестопатической шизофрении в этих случаях сенестопатии выступают «лишь как отдельные ноты патологического концерта» [98] Dupre Е., 1925 , сочетаясь с полиморфными неврозоподобными, истеро-ипохондрическими и аффективными расстройствами (сенесто-ипохондрические состояния).

В периоде стабилизации процесса на первый план выступают психопатоподобные изменения: ригидность, эгоцентризм, черствость, рационализм, эмоциональное обеднение. Наряду с этим обнаруживаются снижение психической продуктивности, невыносливость к дополнительным, выходящим за рамки привычной активности нагрузкам. Задания, нарушающие установленный порядок, увеличивают потребность в отдыхе.

Ипохондрическая фиксация в периоде стабилизации, описанная некоторыми авторами в рамках ипохондрического развития постпроцессуальной личности [99] Мелехов Д.Е., 1963 , касается не только соматических ощущений, но распространяется и на психическую сферу. Однако на этом этапе преобладает не страх перед болезнью, а ставшее сверхценным стремление к ее преодолению. Наряду с ощущением соматического неблагополучия у больных появляется обостренное чувство собственной недостаточности, ущербности. Монотонно, в однообразных выражениях, бесконечно возвращаясь к одним и тем же ощущениям, они повторяют жалобы на бессонницу, слабость, быструю утомляемость, неспособность к умственной работе. Неукоснительно, с предельной скрупулезностью выполняют больные все медицинские назначения, не допускают никаких отклонений в проведении лечебных процедур. В некоторых случаях обнаруживается привязанность к медикаментам. Пациенты настойчиво добиваются назначения определенных препаратов, будучи убеждены, что они им помогают, и регулярно принимают эти средства в раз и навсегда установленных дозах. Попытки уменьшить количество лекарств сразу же приводят к жалобам на ухудшение общего самочувствия, усиление вялости и неприятных ощущений (ригидная ипохондрия, по А.Б. Смулевичу с соавт., 1979).