Андрей Соколов - Чему не учат докторов: врачебные хитрости

Диагноз по УЗИ встречается в практике довольно часто. При этом каждый врач УЗИ прекрасно знает, что есть понятие триады симптомов, что по одному исследованию, одному анализу, одному симптому диагноз ставить весьма рискованно, а иногда и просто нельзя. Тем не менее врач УЗИ часто ставит диагноз только на основании своего УЗИ-исследования, даже не опрашивая и не осматривая пациента, не заглядывая в его карту. Тем же довольно часто грешат и рентгенологи.

Однако нам важно помнить, что все, что может сделать рентгенолог или врач УЗИ, — это качественно описать свое исследование, описать то, что он увидел, и отправить это описание лечащему врачу.

Очень часто диагнозы ВЧД, поставленные врачом-рентгенологом на основании «пальцевых вдавлений», никоим образом не подтверждались клинически. Популярный «поликистоз» — диагноз, который любят ставить врачи УЗИ в гинекологии и на основании его отправлять женщин на лечение, а то и на операцию, не имеет в реальности никаких иных доказательств и является ошибочным. И результатом такой ошибки может стать операция.

Отдавая дань уважения навыкам и знаниям врачей УЗИ и рентгенологов, все-таки следует признать, что они, также как и медсестры или фармацевты, не имеют права выносить клинические суждения, ставить диагноз и определять тактику лечения.

Важно, чтобы лечащий доктор не попал под обаяние или авторитет этих специалистов и не пошел по простому, но ошибочному пути их диагноза. Диагноз нужно ставить самому. И если больной попал к вам на прием, то какой бы академик до вас ни консультировал ребенка, какие бы диагнозы ему ни ставили, сейчас это ваш пациент и вам нужно «плясать от печки», заново собирая анамнез, анализируя, ища причину симптомов и жалоб.

Если подтвердится поликистоз, что ж — хорошо. А если нет — вы уберегли пациента от излишнего лечения. Сохранили ему время, деньги, нервы и здоровье.

В педиатрии часто встречается синдром гидроцефалии. И такое заболевание реально существует. Вот только определяют его часто лишь на основании НСГ. А это очень опрометчиво. Что видит доктор на НСГ? Увеличение внутричерепных и внутримозговых пространств, заполненных спинномозговой жидкостью.

Но доктор не может сказать — прогрессирует ли это состояние или оно было, сформировало расширенные полости, «пальцевые вдавления», другие анатомические дефекты и прошло, компенсировалось, излечено самим организмом.

А ведь у врача, который делает НСГ, рентген или даже томограмму, нет ни анамнеза данного ребенка, ни данных осмотра. Он видит только то, что видит в данный момент времени. Любая попытка экстраполяции этих данных как в прошлое, так и в будущее может привести к ошибке. Для решения вопроса о гидроцефалии нужно принимать во внимание не только данные исследования, но и результаты осмотра, жалобы и т. д. Но доктор, работающий за большим аппаратом — УЗИ, томографом, вызывает подчас у пациента большее доверие, чем обычный терапевт (педиатр), в распоряжении которого есть только голова и фонендоскоп.

Истинная гидроцефалия, которая требует лечения, так же как и внутричерепная гипертензия, встречается относительно редко… В большинстве случаев данный диагноз ставится именно на основании однократного исследования, незначительного увеличения желудочков, а то и просто на основании визуально «большой головы» и полном отсутствии жалоб или иных симптомов гидроцефалии.

Особо опасно торопливо судить о гидроцефалии только на основании большого размера головы. Это может быть обусловлено как банальной наследственностью (ведь к доктору пришла миниатюрная мама, оставив громадного папу дома), так и, например, рахитом.

В связи с развитием технических возможностей врачи стали видеть многочисленные «пороки» — хорды в сердце, псевдокисты и т. д. и все это звучит страшно, особенно для пациента, а опасно не более чем дополнительная сесамовидная косточка. Какие-то из этих «пороков» самостоятельно исчезают, зарастают с возрастом, какие-то остаются на всю жизнь. Долгую, здоровую и счастливую. Важно, чтобы врач потратил время и объяснил все это родителям, иначе можно получить залеченного ребенка. И не только врачами, но и знахарями, шарлатанами, самими родителями.

В то же время, если у доктора есть подозрения, в том числе на повышенное внутричерепное давление, то ребенка необходимо тщательно обследовать и наблюдать. Наблюдение и обследование безопасны для ребенка, в отличие от неадекватного лечения. В процессе этих наблюдений врач сможет уточнить или опровергнуть свои подозрения, найти точную схему лечения или убедиться в том, что здоровью ребенка ничто не угрожает. Так что лучше не искушаться волшебством быстрого диагноза. Любое излечение выглядит как небольшое волшебство. Особенно когда вопреки всем окр>окающим авторитетам удается разгадать реальную причину болезни и вылечить ее.

В качестве шутки можно заметить, что быстрее всего получается вылечить болезнь, которой нет.

Как это происходит в безобидном случае?

У детей довольно часто на аускультации можно услышать шумы в сердце, особенно если и фонендоскоп, и слух у врача хорошие. Логично в этом случае заподозрить порок и отправить пациента на УЗИ для исключения или подтверждения этого диагноза.

А на УЗИ врач сообщает: «У вас дополнительная хорда». Пациент почти в обмороке — это же УЗИ сердца, это же порок, но доктор тут же, увидев бледный вид пациента, сообщает, что это вариант развития, что все нормально. Шуметь будет всю жизнь, но не более того.

А если говорить серьезно, то вернемся к диагностике «по бумажке». На этот раз реального пациента нам заменит не рентгенограмма, а бланк анализа.

Начнем с того же дисбактериоза. Ни одному врачу не придет в голову ставить пациенту какой-либо диагноз на основании одного лишь анализа мочи, одного лишь клинического или биохимического анализа крови или посева на флору. Однако когда речь заходит об анализе «на дисбактериоз», который, по сути, является лишь расширенным анализом посева на флору, доктор зачастую запросто ставит «дисбактериоз» и назначает лечение, даже не особо соотнося данные анализа с клинической картиной.

Получается, что доктор ставит несуществующий диагноз, ибо дисбактериоз — это лишь описание микробиологической картины, которую видно в анализе, вернее, в чашке Петри, используя этот «диагноз» как диагноз-индульгенцию — «что же вы хотите — у вас же дисбактериоз».

Посмотрим на это внимательнее.

Предположим, что у нас есть анализ крови со сдвигом формулы влево, или с повышением количества эозинофилов, или даже с лейкоцитозом. Ни один доктор в здравом уме не будет лечить «сдвиг формулы» или лейкоцитоз, а будет искать причину этого сдвига, причину увеличения количества лейкоцитов.