Андрей Соколов - Чему не учат докторов: врачебные хитрости

Подавайте вернемся к диагнозу. Когда мы определили, что есть норма для данного больного, мы волей-неволей поняли, что в норме должно происходить с этим пациентом. Причем поняли на органном ил и даже биохимическом уровне. То есть поняли, какие процессы должны происходить. И увидели изменения. Но так как мы при определении нормы ориентировались на процессы, то и изменения этих процессов мы видим на уровне патогенеза, а не на уровне «симптом — диагноз».

Позже мы решим, какими терминами мы опишем все это в истории болезни, а пока нам нужно понять, что есть у нас в арсенале, чтобы повлиять на процесс А, на процесс Б и т. д.

И вот уже мы назначаем лечение, даем рекомендации не исходя из того, какая схема лечения рекомендована для данного диагноза, а исходя из того, какие лекарства, процедуры и прочее повлияют на патологические процессы, какие препараты смогут эти процессы нормализовать или помогут их нормализовать организму.

Также мы будем понимать, на какие процессы нам влиять не нужно, какие процессы (например, кашель, насморк или диарея) в данный момент помогают организму самому справляться с заболеванием. И в эти процессы, разумеется, мы пока вмешиваться не будем.

И вот теперь, понимая, что происходите пациентом, понимая, как ему помочь, мы наконец можем подумать, а какой же диагноз нам писать в карту. Какой диагноз максимально совпадет с нашими назначениями. Ибо мы помним, что к любому диагнозу прилагается инструкция, и нам хорошо бы помнить, какая инструкция для какого диагноза принята сейчас. Чтобы избежать лишней нервотрепки и замечаний от контролеров.

В принципе, мы уже пользовались данным алгоритмом при определении объема помощи грудничку с насморком и гипертермией. в том примере мы фактически исключили патологию, обнаружив, что у ребенка есть нормальный этап развития — лезут зубы. Но решили, что небольшая врачебная помощь все же нужна.

И это нормально. Мы имеем право облегчить страдания ребенка, предотвратить опасные последствия. Ведь когда родители страхуют ребенка, залезающего на лестницу, — они помогают, предотвращают возможную травму, если ребенок упадет. И когда ребенок падает, получает ссадину и синяк, родители успокаивают его, целуют разбитую коленку. Но и лестница, и синяки довольно естественны при развитии ребенка. А если ребенок плохо засыпает, мама поет ему колыбельную.

Так и с зубами. Мы просто спели растущему зубу колыбельную, успокоили воспаление в десне. Давайте посмотрим, как этот же алгоритм работает в других случаях.

Атопический дерматит. Очень распространенный диагноз у детей до года. Впрочем, данный термин мало что объясняет. Поэтому начнем с ребенка. Итак, мы видим ребенка, допустим, трехмесячного возраста. У него есть высыпания на коже. Мелкие красные пятнышки на щеках. Мама жалуется, что, по ее мнению, они чешутся, что ребенок беспокоен, плохо засыпает. Из беседы мы узнаем, что ребенок родился в роддоме, что первые сутки ему давали смесь, что за эти три месяца жизни были некоторые погрешности у мамы в питании в связи с праздниками. И вот, ни с того ни с сего, появились пятнышки.

Но ведь в норме их не должно быть. Значит, нам надо понять, что пошло не так в организме и запустило данный необычный процесс. Давайте подумаем, а где были отклонения от «обычного» процесса в развитии ребенка. Подумаем сточки зрения того, что заложено природой. А природой заложено, что ребенок рождается и получает мамино молозиво, потом молоко. Ведь смесей для искусственного вскармливания не было всего лишь сотню лет назад. А человек-то был таким же. А мы помним, что в роддоме ребенку давали смесь. Это первое «отклонение». Запомним его.

Во время кормления грудью все прошлые века мама ела привычную для себя пищу. Что было, то и ела. Кулинарных изысков, зефирчиков и прочего не было. Это второе отклонение. Но и погрешности в диете, и смесь в роддоме были довольно давно. А других отклонений мы пока не нашли.

Каким же образом тогда нарушения диеты или смесь могли вызвать изменения на коже? Ведь в большинстве случаев мы можем всегда связать причину и следствие. Контакт с инфекцией и клиническое начало болезни после инкубационного периода. Удар и клинику сотрясения мозга, последовавшую после. Съедание чего-либо необычного, испорченного, например в общепите, — и рвоту, понос на следуюший день, чрезмерное употребление алкоголя, наконец, и головную боль следующим утром.

Здесь же такой прямой связи мы не видим.

Конечно, первое, что мы предположим, — это какая-то иммунная реакция. Но в наши представления об аллергии сроки воздействия аллергена и срок реакции организма никак не вписываются.

Но разве только за аллергии отвечает иммунитет, да и настолько ли хорошо и совершенно работает иммунная система у грудничка, как у взрослого человека?

Или тоже развивается, учится, как и остальные органы и системы? Ведь не умеет же грудничок ходить, читать, говорить? Ведь даже игрушку еще толком схватить не умеет, даже переварить молоко полностью не всегда получается, и в стуле обнаруживаются створоженные белые комочки.

То есть мамино молоко ребенку переварить бывает не так-то просто? А это вполне нормальная, естественная еда.

А с помощью чего организм переваривает молоко? С помощью ферментов, которые вырабатываются в ЖКТ. А совершенны ли эти ферментативные системы? Если почти все у ребенка еще не натренировано, не достроено, не дорощено, то логично будет предположить, что и ферментативные системы еще работают не столь совершенно, и это в норме, А ребенок, как мы помним, получил необычную еду еще в роддоме — смесь.

Теперь проанализируем, что же такого необычного в этой еде. Ведь в шесть месяцев, а может, и раньше, ребенок сможет спокойно есть эту смесь и все с ним будет в порядке.

Представим, что мы, взрослые, неожиданно оказались в экзотической стране. С экзотическим климатом и экзотической едой. Буквально все вокруг не похоже на привычное для нас окружение.

Мы едим нечто непонятное… и у нас начинает болеть живот…

Можно провести на себе эксперимент. Давайте сутки есть только ананасы и улиток или еще что-нибудь поэкзотичнее, как в Азии — насекомых, змей и т. д.

Весьма вероятно, что наш желудок будет очень недоволен подобной диетой, о чем не замедлит сообщить нам болью, расстройством стула, а то и рвотой. И это весьма щадящий пример. Наш ЖКТ сформирован, вырабатывает множество разнообразных ферментов в большом количестве.

А у малыша? Ведь до родов его кишечник не работал вовсе! Сердце билось, ручки и ножки двигались. Но кишечник находился в полном покое, и вот в первые же сутки, когда ребенок и так попадает в сверхэкзотические условия, после привычных и комфортных внутриутробных условий ему сразу предлагается не то, что генетически, из поколения в поколение он ел — молозиво, а нечто совсем иное — смесь.