Андрей Соколов - Чему не учат докторов: врачебные хитрости

Что же делать?

Мы стоим перед выбором. Лечить сейчас без подтверждения или ждать результатов исследования, которые могут быть ложно-отрицательными, то есть не дать нам ничего полезного.

Давайте тогда проанализируем и взвесим. Велик ли риск для пациента, если мы назначим ему противоглистное лечение, используя известные нам препараты и схему лечения? Подобным образом необходимо поступать всегда перед определением схемы лечения, да и самой необходимости вмешательства.

Можно вспомнить, что совсем недавно одним из «любимых» диагнозов стоматологов у грудничков был «короткая уздечка» с непременной рекомендацией «подрезать». К счастью, данная рекомендация наконец отменена, т. к. при анализе выяснилось, что никакие функции у большинства детей с «короткой» уздечкой не страдают. Ни развитие речи, ни сосательные возможности. Так зачем же резать то, что не мешает, что само по себе может растянуться, под воздействием элементарных логопедических тренировок, а то и вовсе без них.

Так же, как хирург взвешивает потенциальную пользу от oпeрации и риск вмешательства для пациента, так и нам нужно решить, будет ли польза от таблеток значительно выше побочных эффектов лекарств, принесет ли предполагаемая схема лечения ощутимую пользу.

Примерно так, правда, не обсуждая это соотношение, мы поступали при определении терапии у грудничка с насморком и гипертермией, избегая излишней лекарственной нагрузки.

В случае с подозрением на аскариды и острицы в нашем арсенале есть хорошие антигельминтные средства, которые можно

применить очень кратким курсом, исключающим возможный вред лекарства, проявляющийся, например, в случае длительного курса лечения эхинококкоза.

Лечебная схема при аскаридозе или энтеробиозе аналогична профилактической схеме лечения, опыт применения которой огромен. То есть фактически, вместо того чтобы профилактически дать антигельминтные средства ребенку в начале осени, мы в данном случае назначим эту же схему раньше — тогда, когда к нам пришел пациент с жалобами.

А что же делать с лямблиями? Терапия лямблиоза и сложнее, и имеет больше потенциальных рисков. Стоит ли назначать это лечение без лабораторного подтверждения?

Пока мы лечим аскариды или острицы, можно попросить пациента сдать анализы, попробовать подтвердить или опровергнуть диагноз лямблиоза лабораторно. По калу, по крови. К моменту окончания лечения гельминтозов у нас будут на руках результаты этих исследований и будет результат лечения.

Если результат положительный, а лямблиоз не подтверждается, то можно посчитать, что мы успешно вылечили пациента.

Если результата лечения нет, а в лямблиоз удалось лабораторно подтвердить, то мы имеем право назначить его лечение.

Если же и результат антигельминтного лечения отрицательный, и подтвердить лямблиоз не получилось, то у нас есть два выхода.

Первый — вернуться к самому началу обдумывания болезни и искать иную причину жалоб.

Второй — счесть, что в анализы могла вкрасться ошибка, т. к. при лямблиозе, так же как и при аскаридозе, возможен ложно-отрицательный результат диагностики по калу, а у ИФА-диагностики лямблиоза по крови есть ряд технических ограничений, которые в пятнадцати-двадцати пяти процентах случаев обусловливают неточность исследования и ошибку анализа. В этом случае можно принять решение о лечении лямблиоза «без подтверждения».

В принципе, врач всегда стоит перед выбором — лечить или не лечить, лечить по одной схеме или по другой. Доктор решает, какую «выбрать» болезнь, то есть какие дифференциально-диагностические аргументы «перевешивают» чашу весов в пользу одной из болезней, патологических процессов. Это вырабатывает полезную привычку думать, анализируя каждый шаг, каждого пациента, каждую ситуацию как бы заново, «с нуля».

Третий пример, который хотелось бы привести здесь для иллюстрации алгоритма мышления врача, — пример пациента с длительным кашлем.

Предположим, теперь наш пациент будет школьного возраста. Жалобы у него на постоянное подкашливание, иногда приступами. Потливость по ночам, субфебрилитет.

В школу ребенок ходить продолжает, т. к. предыдущие доктора не нашли у него оснований для домашнего режима. Ребенка обследовали — есть анализ крови, есть даже рентгенограмма, консультация фтизиатра… Но все эти обследования не смогли выявить ничего существенного. Жалобы есть, болезнь есть, а понимания, что это такое, — нет.

Осматривая ребенка, обнаруживаем, что в его легких дыхание фактически в пределах нормы, немножко жесткое (но это на наш взгляд — ведь данное исследование субъективно). Дает ли нам это что-либо? Фактически нет. Вряд ли при кашле мы услышим идеальный звук в легких.

Из рассказа мамы узнаем, что ребенок несколько раз в день подкашливает, кхекает. А иногда заходится в кашле, никак не может остановиться. В связи с этим подозревали бронхиальную астму, но так и не поставили (а могли и поставить, например, астматический бронхит). Приступы чаще всего утром или вечером. Но температуры фактически нет — 37,4-37,6… И все это тянется уже пару месяцев.

Что мы понимаем? Процесс, конечно, расположен в легких. Но болезнетворный агент не совсем типичный.

Начнем «от печки». В норме в данном возрасте у данного ребенка должен быть кашель или нет? Нет. Какие причины могут вызвать кашель? Аллергены, инфекции, невротические реакции и некоторые другие состояния (давайте вы их сами найдете, используя отечественное или импортное руководство по дифференциальной диагностике).

Попробуем найти какие-то закономерности по сезону, помещению, животным, пище, то есть по группам аллергенов. Конечно, аллергеном может выступать множество разных молекул. Однако всегда можно найти место и время, в котором данный аллерген отсутствует. А значит, должна отсутствовать и симптоматика, то есть кашель. Но в нашем случае такое «время-место» не выявляется.

Конечно, кашель может быть одним из невротических симптомов. Давайте попросим помощи у невропатолога — пусть оценит состояние ребенка. Подтвердит или опровергнет наше предположение. Так же поступим и во всех других случаях.

Допустим, что все предположения будут опровергнуты. Останется единственный вариант — инфекция. Но инфекций, которые могут вызывать кашель, — множество. Конечно, мы легко отвергнем подозрения о вирусной природе, а вместе с тем и диагнозы простуды, ОРЗ — есть явный недостаток симптомов, недостаточная иммунная реакция и т. д.

Давайте попробуем понять, а почему же данный, предположительно инфекционный, агент вызывает такую симптоматику, а не иную.

Исходя из того, что у нас есть кашель и, по сути, больше ничего нет, можно предположить, что инфекционный агент локализуется в трахее, бронхах, легких, откуда организм, используя кашлевой рефлекс, пытается его выгнать.