Андрей Соколов - Чему не учат докторов: врачебные хитрости

Оказалось, что проблема даже не в методике или диагностикумах, а в том, что неправильно определена граница «положительного» ответа. Стоило изменить эту границу, и гипердиагностика исчезла, и результат анализа стал совпадать с клинической картиной. Но чем более тонким является исследование, чем точнее должна быть диагностика, тем больше в нее порой закрадывается ошибок, обусловленных особенностями организма. Например, анализ на аллергены.

Про скарификационные пробы мы не будем даже и говорить. Их неспецифичность настолько высока, а риски проведения обследования для пациента столь велики, что лучше просто не использовать этот метод.

Но есть исследование на выявление аллергена по анализу крови. Суть этого метода — в обнаружении в достаточной концентрации иммуноглобулинов класса Е — антител к аллергену, то есть к антигену. Ситуация, похожая на описанную выше ситуацию с ЦМВ.

И проблема возникает та же самая — на антиген-аллерген налипают не антиаллерген-антитела, а похожие, ибо у организма всегда есть в запасе широкий выбор антител — это необходимо ему для быстрой организации защиты от любой внешней агрессии.

Конечно, ученые придумали разные хитрые способы «отмывки», чтобы к антигену прилипло только специфичное антитело… Но природу перехитрить довольно сложно. И как бы лаборанты ни отмывали, в результате анализа на аллергены доктор может обнаружить «береза 2+», например.

Что же делает доктор? Восклицает; «О, у вас аллергия!» А аллергия, как мы помним, частенько выступает как диагноз-индульгенция — есть аллергия, и больше думать не нужно.

Самое интересное, что ученые, придумавшие этот диагностикум, пишут и на бланке, и в инструкции, что «1+» или «2+» являются сомнительными результатами. Таким образом, разумнее их считать отрицательным анализом и искать причину жалоб где-нибудь еще. И там же, в бланке, написано, что только «3+», а еще лучше «4+» могут свидетельствовать об аллергии. Могут. Всего лишь могут.

Но ни доктор, ни пациент этого не видят. По причинам, которые были описаны ближе к началу книги, им выгодно не видеть, им выгоден диагноз «аллергия».

Но мы сейчас говорим о подтверждении диагноза. Есть подтверждение? Нет. А что решили доктор и пациент? Кстати, подобные ситуации возникают иногда и при УЗИ-исследовании, когда возникает «удобный» диагноз, и при посеве, особенно из носа и глотки, в котором всегда есть чему вырасти, и врач легко «притягивает за уши» к результату посева любые симптомы, подгоняя пациента под диагноз и заканчивая все назначением антибиотиков, которые в данном случае, чаще всего, вовсе не нужны.

Ну и что же у нас остается в сухом остатке от подтверждения диагноза?

Лишь голова доктора, которая в курсе не только патологических процессов, того, какие симптомы эти процессы вызывают, но и того, что происходит в лаборатории, чему и насколько можно доверять.

Раз уж мы обмолвились об антигенах и антителах, то давайте поговорим о них в том контексте, в котором написана эта книга. Что происходит, когда мы учимся в институте, и потом продолжается в больнице или кабинете? Мы изучаем заболевание, и одним из пунктов этого изучения является диагностика. И в этом пункте написано; «Для подтверждения диагноза необходимо выполнить следующие исследования: посев, ИФА, РСК, ПЦР и т. д.»

И мы приходим на работу именно с этими понятиями: есть болезнь — есть набор подтверждающих анализов. Мы редко задумываемся, а что же эти анализы подтверждают на самом деле. О чем они в действительности говорят? Мы ихтак и именуем — анализ на гепатит, анализ на корь, анализ на сифилис.

И когда к нам приходит ответ из лаборатории «+», «положительно», «обнаружено», то мы радостно ставим окончательный диагноз и сообщаем пациенту; «Вот плюсик — надо лечить».

А между тем все не так уж просто. По сути, мы имеем дело с маркерами всего двух состояний — с маркером причины и с маркером реакции организма.

Давайте отвлечемся ненадолго от анализов и посмотрим несколько шире.

Повышение температуры — это маркер чего? Маркер инфекции, маркер воспаления, маркер реакции иммунитета? А ведь все просто. Повышение температуры — это маркер реакции организма. На что, почему — это уже второй вопрос. И задача врача в том и состоит — определить, на что, на какую причину отреагировал организм повышением температуры. То ли на прорезывание зубов, то ли на перегрев, то ли на инфекцию (а на какую?), толи на аутоиммунный процесс (на какой?) и т. д.

То же самое происходит в лаборатории — почти все анализы можно распределить на две группы — на анализы, показывающие реакцию организма, — анализ крови, анализы на определе״ ние уровня антител, анализ на скрытую кровь и т. д. И на анализы, маркеры причины — посевы, ПЦР и иная ДНК-диагностика, микроскопия (в ряде случаев) и т. д.

Иногда, конечно, как, например, в результате гинекологического анализа мазка на флору, при микроскопии можно увидеть и реакцию организма — лейкоцитоз, и причину (возможную) — ключевые клетки.

Важно понимать, что, обнаружив маркер причины, мы обнаруживаем не более чем маркер возможной причины. Ведь мы могли забыть сделать другой анализ. Например, при длительном кашле в обычном анализе мокроты на посев мы никогда не найдем ни микоплазму пневмония, ни легочные формы хламидий, ни иных инфекционных агентов, которые могут вызвать длительный кашель. А ведь у этого симптома могут быть и не инфекционные причины.

Итак, обнаружение маркера причины, например, в ПЦР-анализе, в анализе на антигены — еще не основание для постановки диагноза.

А что значит в этом случае обнаружение маркера реакции, например, С-реактивного белка, ЦИК, положительного титра антител и т. п.? Да почти ничего. Мы обнаружили лишь, что реакция есть. Причина этой реакции для нас пока не ясна, нам ее еще предстоит выяснить. И в большинстве случаев нам придется выяснять это с помощью книг и на основании наших логических рассуждений.

С маркерами реакции все и проще и сложнее одновременно. Если есть маркер реакции, то реакция точно есть. Вопрос — на что. Это как с температурой — температура есть, реакция есть. Осталось лишь понять, какой причиной вызвана эта реакция. Аутовоспалением, бактериальной, вирусной, грибковой инфекцией или иными причинами.

В случае обнаружения антител, кажется, все проще, т. к. антитела мы проверяем к конкретному антигену. Например, к конкретной бактерии или вирусу. Но это только кажется.

Проблема в том, что организм по-разному реагирует на разные инфекции. В случае с классическими инфекциями реакция выражена достаточно ярко как в плане температуры, других симптомов, так и антител. И ведут себя в этом случае антитела «классически». Сначала нарастают антитела класса М, потом, через пару недель, они снижаются, и нарастают антитела класса G, которые остаются уже на многие месяцы или годы, в зависимости от агента. То есть организм даже в этом случае реагирует по разному.