Андрей Соколов - Чему не учат докторов: врачебные хитрости

А потом начался институт. Утром институт, вечером и ночью работа в приемном отделении, затем в операционной, реанимации, роддоме, на «скорой», на участке, в различных отделениях больниц, дежурства, работа в экспериментальной лаборатории. Сначала санитаром, потом медсестрой, потом фельдшером, и наконец врачом. За шесть лет института, таким образом, удалось пощупать почти все, что есть в медицине. Научиться огромному количеству практических навыков.

Можно было научиться и большему. Но и то, чему удалось научиться, — это немало. Из института вышел уже фактически готовый врач, который понимает, чем и как он может помочь пациенту, а главное, уже умеет это делать. Впрочем, и учился медицине и практическим навыкам этот доктор не 6 лет, а 12.

Для тренировки клинического мышления можно использовать следующее упражнение. Выйдя от пациента, по дороге домой, в паузе на работе необходимо вспомнить этого пациента. Вам нужно как можно точнее описать внешний вид пациента. Например, волосы — цвет, фактуру, состояние, кожу волосистой части головы, состояние корней. Глаза — форма, цвет и рисунок радужки, состояние зрачка, склер и т. д. И так по всему организму.

Важно понимать, что за это не ставят оценки, не выписывают наград и премий, не накладывают взыскания. Это ваша игра для самого себя. Вы не можете в этой игре проиграть. Опишете ли вы двадцать или пятьдесят признаков — все они вам в плюс. Вы можете устроить соревнование сами с собой. У больного А удалось запомнить двадцать три признака, а у больного Б — двадцать семь. Получается, что, соревнуясь с самим собой, вы выиграли. А так как каждый пациент — тренировка, то вы будете неминуемо каждый раз обыгрывать самого себя.

Вторая довольно полезная и очень простая игра — «Что будет, если?..»

Что будет с организмом, если в него попадет то или иное лекарство тем или иным образом?

Это как бы «обратное решение» клинической задачи. В данном случае мы за отправную точку, за «печку» берем некое химическое вещество. Потом придаем ему форму — таблетки, инъекции, мази. Потом смотрим, как вещество, в том или ином виде, влияет на тот или иной организм. Новорожденного, подростка, взрослого. При таком-то или ином состоянии организма, при том или ином заболевании.

Наша задача — отталкиваясь от химии вне организма, понять химию внутри организма. Чем дальше и глубже мы сможем зайти в своих рассуждениях, чем ветвистее — за счет возрастов, состояний, пола и пр. у «нашего» теоретического организма — будет древо наших рассуждений, тем лучше.

Как вы понимаете, в этой игре также невозможно проиграть или получить неуд. Итогом будет выигрыш и тренировка мышления.

Разновидностью игры «Что если?..» будет следующая тренировка. Что если цвет кожных покровов иктеричный? Что если ЧСС 200? Что если рвота? Эту тренировку можно делать с любым руководством по дифференциальной диагностике. Только сначала нужно дать самостоятельный ответ, а потом посмотреть количество ответов, предлагаемых руководством. Уверен, вы сделаете много открытий относительно как ваших знаний, так и состояний организма гипотетического пациента.

Еще один вариант игры «Что, если?..» — моделирование. «Если у пациента гипертония, то…» При этом нужно помнить, что у самой гипертонии есть несколько причин возникновения, в простейшем варианте цепочка может состоять из названий симптомов. В нормальном варианте — из процессов. Из понимания, на что, на какие процессы в органах и системах повлияет повышенное давление.

Например, если у пациента брадикардия, то, во-первых, какие процессы вызывают изменение ЧСС, а во-вторых, что будет следствием подобных изменений ЧСС, например, в легких, печени, мозге, а также клетках, тканях и т. д.

Если у человека насморк, то может возникнуть отек евстахиевых труб? может возникнуть катаральный отит? может перейти в гнойный? может возникнуть прободение? возможна потеря слуха?

Это на уровне симптоматики.

А на уровне процесса это практически сразу дает врачу подсказку, что делать, так как он понимает, откуда отек взялся и каким лекарством он может этот отек уменьшить.

Очень полезной тренировкой мышления является также «разбор». Применять это можно как к лекарству, так и к диагнозу или исследованию.

Например, полезно на досуге проанализировать или прочитать, как же на самом деле действует парацетамол, а что же на самом деле доктор может увидеть на УЗИ, что вырастает в посеве, и почему только это, а что может вырасти еще, а что не вырастает и почему. Поиск ответов на эти вопросы потребует понимания процессов, происходящих внутри или вне организма, выработает привычку думать не терминами и диагнозами, а процессами.

Другая игра, которая также поможет развить клиническое мышление, — гипотеза.

Можно взять кубик и нарисовать таблицу со столбиками симптомов. Можно вместо кубика тыкать пальцем вслепую в чистый бланк листа осмотра пациента.

Рассмотрим игру на примере кубика и таблицы. Вам нужно нарисовать таблицу Первый столбик, например, — состояние кожи. В этот столбик необходимо вписать состояние тургора кожи, цвет кожных покровов, наличие сыпи. Можно вписать различные характеристики сыпи, можно вписать локализации. А можно этого не делать. Если не вводить в таблицу дополнительную конкретику, то образуется вариабельность ситуаций и ответов, что тоже неплохо, ибо на каком-то этапе вам придется решить, где сыпь локализуется и какая она… и что, если сыпь и локализация иная.

Вот пример банального поля для этой игры.

Кожа: чистая, иктеричная, сыпь, бледная, красная, синюшная.

Температура: нормальная, субфебрильная, высокая, очень высокая, понижена, неизвестна.

Стул: нормальный, нет стула, понос, светлый, черный, овечий.

Теперь бросаем кубик «за каждый столбик».

Комбинация кубика 2-4-1, т. е. желтуха, очень высокая температура, нормальный стул. Что же это может быть и почему?

Эта задача не для отметки. И правильных ответов не знает никто. Смысл этой задачи — тренировка мышления. Как визит в спортзал с целью тренировки мышц, а не с целью поднять груз, больший, чем у остальных спортсменов в зале. В этой задаче вы также соревнуетесь только сами с собой.

Когда вы приготовите все колонки (а их количество и состав — это исключительно ваша компетенция, но лучше, чтобы столбиков было больше трех), по шесть признаков в каждом столбце, бросайте кубик. Или тыкайте пальцем вслепую. Выпадет два — ваш признак второй в первом столбце. Кидайте второй раз. Выпадет пять — ваш признак пятый во втором столбце.