Елена Березовская - 9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин

В отношении прогноза беременности – а ведь именно это чаще всего интересует женщин – важно понимать, какие признаки с точки зрения современной медицины (повторю: современной, а не медицины 20-летней давности) считаются отклонением от нормы. Когда речь идет о форме и строении плаценты, наличие долей не является нормой: хотя в норме детское место и имеет до 20 долек, но как единое целое оно состоит из одной большой доли. Две доли или несколько встречаются нечасто (до 3 % случаев), обычно одна из них развита больше, а другая является дополнительной. Женщина попадает в группу риска в связи с повышенной вероятностью отслойки плаценты и кровотечения. Существует ряд других патологических форм плаценты.

Размеры плаценты также влияют на прогноз. Некоторые врачи пробовали измерять объем плаценты, но оказалось, что как раз объем не играет существенной роли в том, насколько хорошо она справляется со своими функциями. А имеют значение ее место прикрепления, правильный рост и развитие, что проще определить, измерив ее толщину.

Особую опасность представляет приросшая плацента. В норме между плацентой и мышечным слоем матки существует прослойка, не позволяющая ворсинам хориона внедряться в мышечный слой матки. Но иногда развитие этого «защитного» слоя нарушается, что чаще всего наблюдается у женщин, перенесших операцию на матке (кесарево сечение, удаление фиброматозных узлов, аборт).

В 2/3 случаев приращение плаценты сочетается с предлежанием.

В зависимости от степени проникновения хориона в стенку матки и даже за ее пределы различают три вида приросшей плаценты: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta. Два последних вида – худший вариант, когда ворсины плаценты проникают через весь мышечный слой матки, достигая внешней оболочки и выходя за ее пределы. При этом плацента может прорастать в мочевой пузырь или прямую кишку, вызывая кровотечения из данных органов. Врачи ошибочно ставят другие диагнозы (почечнокаменная болезнь, геморрой и др.), что приводит к неправильной тактике ведения таких беременных женщин. Чтобы этого избежать, при появлении кровянистых выделений с мочой или калом нужно пройти тщательное обследование. Раньше в большинстве случаев такая беременность заканчивалась прерыванием с удалением матки и части поврежденного органа, но в последнее время врачи начали применять консервативные методы лечения: после родов плаценту оставляют в полости матки и при необходимости назначают химиотерапию.

Изменения в плодных оболочках и пуповине также могут быть проявлением как нормы, так и патологии. При обнаружении любых отклонений в развитии плода необходимо принять решение о сохранении или прерывании беременности, учитывая ее срок и жизнеспособность плода вне материнского организма. Если ребенок развивается нормально, без отставания в росте, такую беременность следует наблюдать вплоть до родов.

Возвращаясь к вопросу плацентарной недостаточности, хочу затронуть современную точку зрения на биохимические показатели, которые до сих пор измеряют некоторые наши врачи, чтобы определить, нормально ли функционирует плацента. В конце 1960-х – начале 1970-х годов в ряде стран измеряли уровень эстриола: предполагалось, что у женщин с низким содержанием этого гормона шанс выносить и родить ребенка значительно ниже, чем при его нормальном уровне. Но, как показала практика, этот вид диагностики обладал невысокой чувствительностью в отношении большинства осложнений беременности. То есть при ряде серьезных акушерских проблем количество эстриола оставалось нормальным. Кроме того, оказалось, что у женщин с нормальным протеканием и исходом беременности тоже может быть низкий уровень эстриола. Итак, от количества эстриола ни протекание, ни исход беременности не зависят, в связи с чем этот анализ потерял практическую ценность.

Чуть позже начали определять уровень другого гормона – плацентарного лактогена, однако и здесь были получены противоречивые данные. Клинические исследования, направленные на выявление зависимости между содержанием лактогена и исходом беременности, проводились хаотично, с большими погрешностями. К тому же как у женщин из группы риска, так и у тех, кто в нее не входил, в равной степени отмечались отклонения в уровне лактогена от нормы. Исследователи приняли во внимание только исход беременностей высокого риска – отсюда и возникло предположение о связи лактогена с плохим прогнозом беременности. А вот исход беременности в других группах – низкого риска и контрольной – упустили, что свело практическую ценность исследования к нулю.

В настоящее время за рубежом этот вид диагностики не применяется.

То же самое можно сказать об увлечении наших врачей определением «гормонального зеркала» беременной женщины, то есть изучением цитологических (клеточных) мазков с поверхности шейки матки и влагалища. Для западных медиков эта методика стала историей: зачем гадать по клеткам, когда анализ крови позволяет определить уровни всех необходимых гормонов и других веществ? Но за всеми биохимическими анализами кроется еще одна правда – они дорого обходятся бюджету лечебного учреждения или бьют по карману женщины (зависит от того, кто платит), а в отношении прогноза беременности малоинформативны.

Когда речь идет о плаценте и ее функции, всегда следует ориентироваться на состояние плода. Способов лечения и «омолаживания» плаценты не существует, а все то, что назначают врачи, получившие советское и постсоветское образование, служит лишь перестраховкой. Можно лечить заболевания матери, а в некоторых (очень редких) случаях – и плода. Но подход должен быть индивидуальным и зависеть от вида заболевания и наличия в акушерском арсенале соответствующих лекарств.

Ко мне нередко обращаются женщины, которые после прохождения УЗИ узнали, что их ребенок отстает в росте (или во внутриутробном развитии), и теперь, как всегда, им нужно срочно ложиться в стационар для лечения. Когда я начинаю уточнять, как проводились измерения и на каком основании ставился диагноз, то в большинстве случаев выясняется, что он высосан из пальца. Если же речь идет о крупном ребенке, то зачастую женщину вынуждают садиться на диету и даже голодать.

Перед тем как приступить к разговору о синдроме задержки роста плода (или о внутриутробной задержке роста), давайте обсудим, исходя из каких критериев врачи определяют данное состояние.

Как ни странно, когда врачи говорят о задержке роста или развития плода, то на самом деле они имеют в виду график его веса. Но почему по весу плода диагностируют отклонения в росте? Споры между клиницистами по этому вопросу идут до сих пор. В некоторых источниках вы найдете упоминание о задержке развития. Однако речь идет скорее именно о задержке роста, так как ее определяют, измеряя вполне конкретные параметры плода – размеры частей его тела. Обычно отклонений в развитии, то есть в форме и структуре органов и их систем, не наблюдается: нормальный маленький плод (за исключением случаев, когда задержка роста вызвана рядом заболеваний плода). С медицинской точки зрения размеры плода сами по себе говорят мало, поэтому вычисляют его вес. Анализируя, как изменяется вес ребенка с течением времени, можно точнее установить, отстает он в росте или нет.