Оливер Сакс - Нога как точка опоры

Все это казалось достаточно ясным – таким рабочим различением могли пользоваться все неврологи и психиатры. Истерию часто называют великим подражанием, потому что истерический паралич часто подражает органическому и для дифференциальной диагностики требуется характеризация и уточнение. Однако вопрос Шарко оказывался в результате дуалистическим требованием развести физическое и психическое. К несчастью, это имело дальнейшие и, возможно, ненамеренные последствия – требование, чтобы все параличи, анестезиасы и случаи неиспользования, отчуждения, если они сразу же не оказывались объяснимы анатомически, по умолчанию относились к истерическим или психическим. Это отвергало, это парализовало изучение или понимание любых других состояний – таких, как «паралич рефлексов» и «негативные фантомы», описанные Уэйром Митчеллом; менее драматичным, но более распространенным было сохранение конечности в щадящем положении после травмы, которое может длиться гораздо дольше, чем само повреждение (феномен, наблюдаемый не только у людей, но и, как отметил мистер В.Р., у собак). Это препятствовало исследованию отчуждения, «угасания» и анозогнозии. Ни одному из этих нейропсихологических нарушений образа тела и «я» не отводилось места на научной карте.

Практика Фрейда – сначала неврологическая, затем аналитическая – не привела его к контактам с подобными случаями, подобными феноменами; однако Бабинский ими занимался, особенно во время Первой мировой войны. Книга Бабинского, вышедшая в 1917 году, обобщала множество наблюдений за параличом, отчуждением, неиспользованием и другими синдромами, возникающими вследствие периферических поражений, синдромов, которые не могут быть названы ни органическими, ни истерическими, – синдромов, которые, как считал Бабинский, составляли «третью область» и требовали совершенно иного понимания. Такие синдромы, был уверен Бабинский, по природе физиологические; он говорил о них, как и в названии своей книги, как о Syndrome Physiopathique. Подобно Уэйру Митчеллу и другим до него, Бабинский утверждал, что «шок», рефлекторное (возможно, синаптическое) торможение, распространяется на непосредственные окрестности повреждения и спинной мозг; однако затем на более высоком уровне в мозгу возникает поражение, сходное с анозогнозией, которую он первым описал в случаях повреждений правого полушария мозга. Работа Бабинского предшествовала выдвинутым Ходом концепциям «постуральной схемы» или «образа тела» и не упоминала о явно неклассических наблюдениях, которые делал Шеррингтон в отношении повседневных изменений сенсорных и моторных точек в коре мозга экспериментальных животных, показывавших неожиданную пластичность мозга. Наблюдения Бабинского, как и данные Хода и Шеррингтона, противоречили представлениям о жесткой церебральной локализации и репрезентации, представлениям о жестко запрограммированной церебральной машине, доминировавшим в XIX веке, и указывали на принципы организации, которые были совершенно иными, более пластичными, более динамичными.

Однако ни Бабинскому ни Хэду ни Шеррингтону – так же как позднее Лурии и Леонтьеву – не удалось выявить действующие механизмы, принципы которых они интуитивно улавливали. Не удавалось это и мне, когда в 1974 году я столкнулся с собственной проблемой и обдумывал ее (и проблемы других пациентов) на протяжении последующих лет. Я ясно видел, что подобные ощущения имели физиологическую причину, однако не вызывало сомнения и то, что они не могут быть соотнесены с классической моделью. Мне было понятно, что нужна «неврология идентичности», неврология, которая могла бы объяснить, как различные части тела (и их пространство) могли бы принадлежать (или теряться), показать неврологический базис когерентности и унификации восприятия (особенно после того, как таковое было нарушено травмой или болезнью). Нужна была неврология, которая могла бы выйти за рамки жесткого дуализма тела/разума, жестких физикалистских представлений об «алгоритме» и «паттерне», неврология, которая была бы сравнима по богатству и насыщенности с опытом, с ощущением «сцены» и «музыки», постоянно меняющегося потока восприятия, истории, становления.

Однако мне оставалось неясным, как можно реализовать такую неврологию, и к завершению книги у меня возникло, как я теперь думаю, странное отклонение в сторону мистики – кантовских сфер а priori. Я раскаиваюсь и отказываюсь теперь от этого кантовского заблуждения, однако прийти к нему я был вынужден, как мне кажется, ограничениями физиологии и физиологической теории, которая в 1970-е годы не могла объяснить мои ощущения или какие-либо высшие уровни восприятия и языка. Я не был первым и не буду последним, кто вынужден вступить на этот путь [41].

Происшествие 1984 года с моей правой ногой убедило меня, что время играет ключевую роль в поддержании (или распаде) «образа тела». «Хорошее» течение дел, столь отличное от 1974 года, было результатом отчасти везения (я упал недалеко от больницы, и прооперировали меня без задержек), отчасти эксплицитного понимания важности быстроты в таких случаях. В 1974 году было принято предписывать постельный режим или ограниченные движения после травмы или ампутации конечности, и длительные нарушения «образа тела» были довольно распространены. К 1984 году подход радикально изменился: при ампутации ноги пациенту немедленно предоставляется временный протез и предлагается с его помощью сойти с операционного стола; такие больные, как я, перенесшие травму ноги, снабжаются гипсовой повязкой, позволяющей ходить, и поощряются в том, чтобы сразу же пользоваться такой возможностью. Как было обнаружено, таким образом удается свести к минимуму любой хиатус в действиях и минимизировать любое уменьшение или изменение «образа тела» – я сам убедился, как быстро это может случиться, когда почувствовал себя лишенным плеча через несколько часов после наложения гипса. То, что время имеет чрезвычайную важность, стало общеизвестным среди ортопедов, хотя еще и требует экспериментального прояснения. И помимо этих вопросов образа тела – потому что «образ тела» может быть первым ментальным конструктом и самоконструктом, тем, который служит моделью для всех остальных, – возникают самые общие вопросы конструкции (и разрушения и реконструкции) всех перцептивных категорий, тех систем (пространственной и иных), в которые они помещаются, вопросы памяти, деятельности, сознания, разума – целая пирамида размышлений, вызванных образом тела.

Технический прогресс, сделавший возможным изучение этих вопросов (по крайней мере самых элементарных), заключался в использовании больших наборов электродов, дающих возможность фиксировать одновременно активность и ее смену в сотнях нейронов, выявляя обширные сенсорные карты и поля в коре головного мозга у живого, возбужденного, воспринимающего человека. Такие исследования, технически невозможные до 1980-х годов, революционизировали наше понимание (взрослого) мозга и его пластичности, а в особенности наше понимание нарушений образа тела после деафферентации или ампутации и выздоровления после них. Особенно велики заслуги в этой области Майкла Мерзенича из Сан-Франциско.