Коллектив авторов - Психотерапия. Учебное пособие

Кроме правила свободных ассоциаций Фрейд вводит правило абстиненции. В процессе психоаналитической терапии пациент должен столкнуться, по меньшей мере, с двумя отказами – отказ терапевта от удовлетворения желаний пациента, не только сексуальных, но и любых других – одобрения, покровительства, наказания и т. д., и отказ от быстрого освобождения от симптома. Сталкиваясь с этими отказами, пациент должен научиться переживать прошлые и будущие фрустрации.

Психоанализ не должен предлагать пациенту безопасное убежище от реальной жизни. Он выступает как бы полигоном, учебной площадкой реальности.

Неудовлетворенная потребность в чувствах аналитика выступает как побуждающая сила к работе. Слишком быстрое устранение симптома не приводит к глубинным изменениям, дает лишь временное облегчение и не позволяет пациенту самому освоить новые механизмы адаптации.

Отказы психоанализа в немедленном удовлетворении желаний пациента – нужных ему отношений и избавления от страданий – не только терапевтический прием, но и глубокое понимание сути патологической организации невротической личности. Идя навстречу желаниям пациента, психоаналитик все равно не может дать анализанту реальное удовлетворение: «Ведь нельзя предложить больным ничего, кроме суррогатов, так как вследствие своего состояния, пока не устранены вытеснения, больные не способны получить настоящее удовлетворение».

Первые представления о неврозе предполагали целью терапии освобождение от симптомов путем воспоминания, осознавания причинно-следственной связи между болезнью и прошлыми переживаниями и отреагирования.

Открытие фаз психосексуального развития привело к новому пониманию этиологии психических заболеваний и новым целям анализа.

Патологичным оказалось не незнание или забывание, а его причины, связанные с сопротивлением и защитами, то есть особенностями формирования и функционирования «Я» пациента. В связи с этим целью психоанализа становится преодоление сопротивления, восстановление утраченных связей представлений. Материалом анализа становится не столько рассказ пациента о прошлых событиях, сколько актуальная ситуация отношений с аналитиком (перенос), в которой пациент воспроизводит прошлые отношения, желания и способы взаимодействия с собой и другими.

Генетическое понимание второй топики привело к установлению еще одной цели – оказания помощи пациенту в устранении дефектов развития «Я», усиление.

Однако нельзя говорить о том, что с развитием психоаналитической теории первоначальные цели исчезают. Как и в случаях с остальными постулатами психоанализа, новые открытия Фрейда не отрицали, а скорее дополняли предыдущие.

Изложение теоретических и практических основ психодинамического направления в психотерапии невозможно представить без постоянных апелляций к более широкому контексту психоаналитического знания. Это неудивительно, так как именно благодаря психоанализу в начале XX в. в европейской культуре впервые возникло и оформилось (причем не только в области медицинской практики «заботы о душе») понимание о наличии индивидуальной и коллективной бессознательной психической реальности, действующих в ней сил и энергий, динамике их формирования и влияния на нормальное и патологическое развитие личности, возможности научного исследования и воздействия на них. Именно с психоанализа начался процесс становления психотерапии как самостоятельной области профессиональной деятельности, который не завершился и поныне. Психоанализ впервые занял небывалое для прежних моделей психопрактики (преимущественно поведенческого и суггестивного характера) место в европейской цивилизации и до сих пор остается одним из наиболее признанных и влиятельных направлений не только психологии, психотерапии и медицины, но и гуманитарного знания в целом. Поэтому неслучайно в отечественной и зарубежной научной литературе в качестве синонимов психодинамической терапии зачастую выступают такие термины, как «психоаналитическая психотерапия», «исследовательская психотерапия», «психотерапия, ориентированная на инсайт» и т. п., в той или иной степени подчеркивающие принадлежность данного вида психотерапии к психоаналитическим принципам понимания человеческой психики.

С другой стороны, творческое развитие теории и практики психоанализа привело к возникновению разнообразных форм психотерапевтической практики, оперирующих понятиями и концепциями энергий, сил и конфликтов между ними, но в ряде случаев достаточно серьезно отходящих от ортодоксальной традиции.

Такая ситуация привела к тому, что до сих пор как у психоаналитиков, так и у представителей других направлений существует тенденция отождествлять психоанализ и психодинамическую терапию. Действительно, и психоанализ, и психодинамическая терапия используют психоаналитическое понимание функционирования психики человека; оба вида лечения пытаются изменить поведение терапевтическим путем с помощью таких психологических методов, как конфронтация, прояснение и интерпретация; оба требуют интроспекции со стороны пациента и эмпатического понимания со стороны терапевта; оба обращают пристальное внимание на контрперенос. Но психоанализ в основном полагается на интерпретации, сосредоточивает внимание на развитии аналитических отношений, трактуя последние как закрытые с момента возникновения «невроза переноса», а также исходит из стандартизированных представлений о внешней среде, что выражается в использовании таких терминов, как «достаточно хорошая мать» или «среда умеренных ожиданий». Психодинамические формы психотерапии, напротив, зачастую подчеркивают особенности реальной жизни пациента и минимизируют рассмотрение аспектов взаимоотношений «терапевт-пациент» (при условии, что они не препятствуют проведению терапии). Кроме того, психодинамические формы психотерапии, помимо традиционных, используют такие методы, как поддержка, совет, изменения в непосредственном окружении пациента и т. д. На первый взгляд эти теоретические расхождения незначительны, но они приводят к существенным различиям в практике.

В связи с этим психодинамическое направление в психотерапии сегодня можно представить в форме континуума, на одном из полюсов которого располагается психоанализ как герменевтический метод, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их латентного (скрытого) содержания, а другой занимает однократная поддерживающая сессия. При этом необходимо отметить, что разница в местоположении на континууме не является качественным или количественным показателем отличия той или иной формы психодинамической терапии. Так, краткосрочная психотерапия (пока наиболее приемлемая и распространенная форма терапии в постсоветском пространстве) в силу своих временных ограничений требует от психотерапевта не меньших, а порой и больших знаний и умений в области работы с личностью.