Амир Габбасов - Лазерная коррекция зрения

На этом заканчивается общий для всех видов лазерной коррекции первый этап и начинаются различия.

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК, или PRK)

Это самый старый метод лазерной коррекции. Сегодня он используется крайне редко. ФРК проводят следующим образом.

Сначала удаляют эпителий роговицы лазером или спиртом. Недостаток удаления эпителия лазером (трансэпителиальная ФРК) в том, что пласт эпителия неодинаков по толщине, к периферии роговицы он толще. Лазер удаляет равномерно, и когда в центре роговицы эпителий уже удален, по периферии он еще остается и дальше будет нарушать точность ФРК. Причем разница между толщиной в центре и на периферии у каждого человека своя, и очень трудно ее измерить перед операцией с необходимой точностью. Поэтому используют водный раствор этилового спирта.

К поверхности роговицы приставляют стальное кольцо диаметром в 9–10 мм (образуется чаша с эпителием вместо дна и стенками кольца вместо стенок), и в него капают несколько капель спиртового раствора. Через 20–30 с спирт из круга высушивают и сам круг убирают.

Глаз промывают водой. Эпителий роговицы пациента отекает,?40 % его клеток умирает и его соединение с боуменовой мембраной сильно ослабевает. Эпителий шпателем (стальной или титановый инструмент, кончик которого по форме напоминает крохотную палочку от эскимо) или тупфером (белая жесткая микрогубка с ровными краями размером с половинку ногтя, способная моментально вбирать в себя огромное количество жидкости, осушая поверхность вокруг себя) несколькими легкими движениями удаляют с роговицы.

Обнажившуюся поверхность боуменовой мембраны просушивают тупфером, чтобы влага не уменьшала действие лазера.

Свет операционного микроскопа выключают.

Просят пациента смотреть в центр световой метки внутри микроскопа. И пациент должен смотреть на эту метку все время работы лазера, иначе эффект коррекции снизится (лазер попадет не туда и не удалит все, что нужно).

Глядя через микроскоп, настраивают лазер на оптический центр роговицы (или глаза, но об этом в другой главе) с помощью световых меток. У разных лазеров световые метки разные, но суть их одна. Хирургу нужно получить на поверхности роговицы определенный рисунок световых полос и, двигая микроскоп с помощью джойстика, расположить его в центре. И тогда фокус эксимерного лазера совпадет с поверхностью роговицы.

Затем запускают лазер. Эксимерный лазер импульсный и почти невидимый. Поэтому вас будет беспокоить не свет (слабое синеватое или зеленоватое мерцание), а треск и слабый запах горелого мяса. Треск от частых импульсов, удаляющих боуменову мембрану и строму вашей роговицы слой за слоем, микрон за микроном, а запах от попавшего в воздух расщепленного на молекулы вещества. Ничего там не горит. Повышение температуры приведет к помутнению роговицы, поэтому никто вас жечь не может. Длительность работы лазера зависит от степени удаляемого нарушения. Может, пару секунд, а может, больше минуты.

Поверхность глаза промывают водой, чтобы удалить остатки испаренного вещества роговицы и обрывки эпителия. Закапывают обезболивающие, противовоспалительные и бактерицидные капли. Снимают векорасширитель.

Вот все и закончилось. То есть все началось. Хирурги о ФРК говорят: «10 % хирургии и 90 % долечивания». Так и есть. Обнаженная поверхность стромы без эпителия, как кожа с обширной ссадиной. Пока эпителий не покроет заново поверхность роговицы, в глазу будут беспокоить боли, светобоязнь, слезотечение. И так 3–5 дней. А зрение будет восстанавливаться еще дольше. Но о результатах ФРК мы поговорим ниже. В этой главе только о технике выполнения.

Лазерный автоматизированный кератомилез in situ (ЛАЗИК, ЛАСИК или LASIK)

ЛАСИК – основной метод лазерной коррекции в мире в настоящее время. По большому счету, ФРК и ЛАСИК – единственные методы коррекции. Остальные методы являются либо модификациями ФРК и ЛАСИК, либо «компромиссом» между ними.

Эпителий роговицы не трогают, так как он – залог быстрого заживления. Накладывают на глаз вакуумное кольцо – стальную присоску кольцевидной формы с присоединенной к нему трубочкой. Через трубочку из присоски отсасывается воздух, чтобы создать относительный вакуум. Отсасывает воздух главный аппарат для проведения ЛАСИКа – микрокератом. Это прибор размером с коробку из-под обуви. Его предназначение – срезание поверхностной крышки роговицы. К глазу присоединяют вакуумное кольцо, окружающее роговицу. Глаз четко фиксируется относительно кольца и сдвинуться с места может только с кольцом, в отверстие которого выступает купол роговицы. Затем к кольцу присоединяется головка микрокератома. Это второй инструмент микрокератома и соединяется с ним или шнуром, или тонким шлангом. Головка крепится на турбине, и вместе они имеют вид толстой шариковой ручки с обрубленным концом. Эту «ручку» хирург держит в правой руке, а вакуумное кольцо – в левой. Эта «ручка» нужна, чтобы сформировать крышечку роговицы. Внутри головки есть очень острое одноразовое лезвие. Турбина, соединенная с головкой, может двигать одноразовое лезвие туда-сюда, пилящими движениями. Можно резать роговицу, как хлеб, – пилящими движениями. И тут самое главное – скорость. Одноразовое лезвие делает 15000 пилящих движений в минуту. При такой скорости назвать это срезанием роговицы уже трудно, скорее это отслаивание верхних слоев.

Рис. 3.Схема формирования роговичного лоскута с помощью микрокератома.

Иллюстрация с сайта Международного лазерного центра www.optics.ru

Итак, головка присоединяется к вакуумному кольцу и по специальным полозьям двигается над куполом роговицы (рис. 3). Срез, или отслаивание (называйте, как хотите), проводится не полностью, у крышечки (роговичного лоскута) остается маленький участок на периферии, соединяющий ее с роговицей (рис. 4).

Рис. 4.Роговичный лоскут сформирован.

Иллюстрация с сайта Международного лазерного центра www.optics.ru

После формирования роговичного лоскута убирают инструменты микрокератома, затем шпателем откидывают его вбок (рис. 5). Обнажается роговичное ложе, то есть место, на котором лежал лоскут. Это верхние слои стромы роговицы. Ложе осушают тупфером и так же, как и при ФРК, настраивают лазер и испаряют несколько микрон вещества стромы (рис. 6). Потом промывают строму водой и шпателем укладывают лоскут на место.

Рис. 5.Роговичный лоскут откинут в сторону.