А.П.Ромоданов Array - НЕЙРОХИРУРГИЯ

Для определения верхней и нижней границ опухоли применяется нисходящая и восходящая миелография.

Лечение при опухолях спинного мозга только хирургическое. Доступ к опухоли производится путем ла-минэктомии.

Техника ламинэктомии и удаление опухоли. Положение больного на боку, спина выгнута кзади. Обезболивание общее. Разрез кожи строго по средней линии над остистыми отростками на один позвонок выше и ниже планируемого удаления числа дуг. После рассечения фасции тупо с помощью широкого распатора или долота плавными и сильными движениями отделяют мышцы от задней поверхности дуг. Для остановки кровотечения полость, образовавшуюся между остистыми отростками и отслоенными мышцами, туго тампонируют марлевыми салфетками, смоченными в растворе перекиси водорода Интенсивно кровоточащие сосуды коагулируют. Таким же способом скелетируют дуги и с другой стороны После извлечения тампонов мышечную рану расширяют автоматическими ретракторами, рассекают межостистые связки, затем ламинэктомом скусывают остистые отроски у самого основания, специальными ку сачками скусывают дуги, кровотечение из костной ткани останавливают втиранием воска В большинстве случаев для удаления опухоли достаточно обнажения позвоноч ного канала на протяжении двух дуг, при необходимости скусывают еще несколько дуг. После вскрытия позвоночного канала эпидуральную клетчатку отслаивают в стороны. Обнаженную твердую оболочку спинного мозга

вскрывают по средней линии Для лучшего обзора глубины раны края твердой оболочки с обеих сторон несколькими длинными нитями прошивают и разводят Дальнейшее проведение операции желательно с применением микрохирургической техники

При внемозговой опухоли осторожно разъединяют спайки паутинной оболочки, с помощью специальных лопаточек освобождают верхний и нижний полюсы опухоли от спаек с мозгом и корешками; сосуды коагулируют биполярной коагуляцией, опухоль крючком отводят от спинного мозга и удаляют (рис. 75, 76)). Следует помнить, что все движения при иммобилизации и удалении опухоли должны быть направлены в сторону опухоли во избежание травмирования спинного мозга, необходимо также щадить корешки, пересекать их только в случае невозможности выделения.

Из внутримозговых опухолей хирургическому удале нию подлежат эпендимома центрального канала, менин гиома, холестеатома и другие гетеротопические опухоли, не прорастающие в мозговое вещество Для удаления их строго по средней линии и наибольшей выпуклости осторожно глазным скальпелем рассекают спинной мозг до поверхности опухоли, которую удаляют по частям, не травмируя мозговое вещество.

После удаления вне- или внутримозговой опухоли тщательно останавливают кровотечение, герметически ушивают твердую оболочку, затем накладывают швы через всю толщу мышц и отдельно на апоневроз и на кожу.

Злокачественные вне- и внутримозговые опухоли, как правило, радикальному удалению не подлежат. Операция ограничивается декомпрессивной ламинэктомией; на твердую оболочку швы не накладывают. Лучевая и химиотерапия малоэффективна.

Результаты своевременного тщательно проведенного хирургического лечения при внемозговых доброкачественных опухолях благоприятны, у большинства больных восстанавливается трудоспособность.

При выполнении хирургического вмешательства по поводу опухоли спинного мозга следует руководствоваться также некоторыми частными принципиально важными положениями

При чисто внемозговых опухолях вскрывать твердую мозговую оболочку не следует. Опухоль обычно удаляют по частям Следует иметь в виду, что некоторые экст-радуральные опухоли, особенно у детей, могут захва

тывать значительную поверхность твердой оболочки в виде полукольца или распространяться по всей окружности позвоночного канала Удаление их представляется весьма нелегким. Если опухоль распространяется на большом протяжении по длиннику, то через каждые 3- 4 позвонка следует оставлять одну дугу неудаленной, извлекая из-под нее опухоль сверху и снизу.

При невриноме, растущей по типу песочных часов, т е кнутри и кнаружи от позвоночного канала в виде двух узлов, соединенных перемычкой в области расширенного межпозвоночного отверстия, удаляют всю вну-триканальную часть опухоли, часть опухоли в области межпозвоночного отверстия и инкапсулярно кюреткой или острой ложкой через межпозвоночное отверстие извлекают внепозвоночную часть новообразования Если опухоль располагается еще и экстра-интрадурально, то вскрывают твердую оболочку и с обеих сторон удаляют участки опухоли

Удаление опухолей, расположенных интрадурально на передней поверхности спинного мозга, главным образом менингиомы, производят после рассечения зубчатой связки. Подход осущесгвляют со стороны большего прорастания опухоли. Удаление опухоли следует производить таким образом, чтобы не пересекать корешков. Если пересечение их неизбежно, следует обязательно тщательно проверить, не сопровождается ли подлежащий пересечению корешок артериальным сосудом Сосуды, особенно передних корешков, достигающие спинного мозга, необходимо сохранять

Вопрос об отношении к спинномозговым ветвям (корешковым артериям) один из самых принципиальных. Кровоснабжение спинного мозга человека таково, что его сегментарность обеспечивается не всеми корешковыми артериями, особенно передними Одна такая артерия, подходящая к спинному мозгу только справа или слева, обеспечивает кровоснабжение нескольких сегментов спинного мозга. Система коллатеральных связей между этими сосудами функционально неполноценна. Поэтому пересечение такой корешковой артерии приводит к ишемии определенного участка спинного мозга с необратимым нарушением его функций

Травма позвоночника и спинного мозга встречается значительно реже травмы головного мозга и в мирное время составляет 1-4 % в структуре общего травматизма. В большинстве случаев это непрямая травма. Наиболее частой причиной является падение с высоты на ягодицы, спину, голову, сдавление согнутого туловища при обвалах, удар головой о дно при прыжке в воду и др.

Позвоночно-спинномозговая травма делится на открытую (с нарушением целости кожи в месте повреждения) и закрытую (без нарушения целости кожи), последняя составляет большинство травм такого рода. По отношению к спинному мозгу травмы подразделяют на три группы: повреждение позвоночника без нарушения функций спинного мозга; повреждение позвоночника с нарушением функций спинного мозга; повреждение спид-ного мозга без повреждения позвоночника.

По характеру повреждения спинного мозга выделяют: сотрясение, ушиб, сдавление, размозжение спинного мозга с частичным или полным его перерывом, гемато-миелию и травматический радикулит. Тяжелая травма спинного мозга и его элементов наблюдается при переломе, вывихе и переломовывихе. Чаще повреждаются XII грудной, I-II поясничные и V-VI шейные позвонки. Как правило, повреждается один позвонок, реже два и совсем редко три и больше. Наиболее часто происходит перелом тела позвонка, отломки могут выступать в просвет позвоночного канала, вызывая сдавление спинного мозга. При компрессионном переломе тела позвонка происходит сдавление клином Урбана - костным от-ломком клиновидной формы. Повреждение спинного мозга может возникнуть и при переломе дуг позвонка.