А.П.Ромоданов Array - НЕЙРОХИРУРГИЯ

Для диагностики поражения дисков поясничного отдела определенное значение имеет исследование ликвородинамики и состава спинномозговой жидкости. При заднесрединном смещении с синдромом сдавления конского хвоста обычно выявляются та или иная степень нарушения проходимости подпаутинного пространства и белково-клеточная диссоциация.Боковые смещения дисков ликвородинамическими нарушениями обычно не сопровождаются, в жидкости в этих случаях может определяться небольшая белково-клеточная диссоциация.

Рентгенологически выделяют прямые и косвенные симптомы поражения дисков. К первым относятся облаковидная тень или точечные обызвествления выпавшего студенистого ядра, разрыв фиброзного кольца, обнаруживаемый в виде линейных просветвлений в диске. Косвенными симптомами являются задние и заднебоковые остеофиты тел позвонков, уменьшение высоты диска, сглаженность, вытянутость и заостренность краев, клювовидные и скобообразные костные разрастания по передней, боковым, редко по задней поверхности тел позвонков; неровность, уплотнение и склероз замыкающих пластин, обызвествление связочного аппарата и фиброзного кольца, нарушение взаимоотношений тел позвонков при функциональных пробах, изменение статики позвоночника, выправление физиологического лордоза, угловой сколиоз, кифоз, сужение межпозвоночных отверстий, внутрипозвоночные хрящевые узлы, деформирующий артроз межпозвоночных суставов.

В шейном отделе смещения дисков относительно редки, чаще всего здесь образуются задние остеофиты и протрузия дисков, которые могут обусловить симптомы поражения спинного мозга, корешков, корешковых и позвоночных артерий, симпатического ствола. Наиболее часто встречается корешковый синдром: боль жгучего или тянущего характера с иррадиацией в надплечье, верхние конечности, затылочную и лопаточную области. Интенсивная в ночное время и в состоянии покоя боль утихает во время движения. В зоне иннервации поврежденных корешков появляются расстройства чувствительности в виде парестезий, гипестезии, мышечная гипотония и атрофия, снижение или выпадение сухожильных рефлексов.

Синдром поражения спинного мозга носит название миелопатии.Развитие этого синдрома обусловлено сдавлением сосудов, кровоснабжающих определенные отделы спинного мозга. Наиболее часто отмечается сдавление передней спинномозговой артерии, реже-передней корешковой артерии. Развитие миелопатии при сдавлении одного из питающих спинной мозг сосудов связано с тем, что в спинном мозге слабо развита система коллатералей и возникающие нарушения кровообращения фактически не компенсируются.

Клинически дискогенная шейная миелопатия проявляется медленно прогрессирующей спинальной симптоматикой. Боль и корешковые расстройства чувствительности нерезко выражены. На первый план выступают легкий парез верхних конечностей смешанного типа и спастический нижний парапарез. Нарушение поверхностной чувствительности, как правило, весьма незначительно, наиболее характерны парестезии в кистях. Расстройства глубокой чувствительности непостоянны. Остеофиты, направленные в межпозвоночное отверстие, обусловливают сдавление позвоночной артерии и ее симпатического сплетения. Это сдавление может быть постоянным или возникать периодически, в моменты изменения положения голозы и шеи. Клинически отмечаются головокружение, шум и звон в ушах, мозжечковые нарушения, слабость в конечностях. Кроме затруднения кровотока в позвоночных артериях, имеет место раздражение сосудистого симпатического сплетения, в результате чего возникает спазм сосудов вертебробазилярной системы с развитием ишемии в кровоснабжаемых ими областях. В результате сдавления передней спинномозговой или корешковой артерии (остеофитом, смещенным диском) возникает ишемическое поражение определенных участков спинного мозга.

Патология межпозвоночных дисков в грудном отделе встречается редко. В основном поражаются нижние грудные диски. Боль при сдавлении задних корешков спинномозговых нервов может симулировать межреберную невралгию или патологию внутренных органов. Так, ра-дикулярный болевой синдром на уровне Т3-T4 может симулировать картину болевого синдрома при коронарной недостаточности. Известны случаи проведения операций в связи с ошибочно предполагаемыми заболеваниями органов брюшной полости. Чаще клиника сводится к передней компрессии спинного мозга, что во многом напоминает клинику экстрадуральных опухолей передней локализации, за исключением того, что полная блокада подпаутинного пространства в первом случае бывает редко. Уровень компрессии устанавливают с помощью миелографии.

Лечение. При болевых формах патологии дисков начинают с консервативных методов, включающих применение лекарственных средств, физиотерапевтических процедур, специальной лечебной гимнастики, механической разгрузки, мануальной терапии, иглотерапии, а также санаторно-курортное лечение.

Основным патогенетическим принципом лечения при дискогенном радикулите пояснично-крестцового отдела следует считать декомпрессию сдавленного корешка, осуществляемую как консервативным, так и хирургическим способом. Декомпрессия корешка может быть произведена вытяжением за тазовый пояс на специальной койке. Предпочтение отдают курсу вытяжения небольшими грузами (2-6 кг) на каждую ногу в течение 2 недель. Продолжительность вытяжения в течение суток определяется самочувствием больного. Усиление боли в поясничном отделе в результате сокращения мышц спины является показателем для уменьшения массы груза. Можно производить и подводное вытяжение в бассейне вертикальным и горизонтальным способами. После прекращения боли все виды вытяжения отменяют, в противном случае дальнейшее раскрытие межпозвоночной щели может привести к повторному смещению диска. Существуют также способы, в основе которых лежат тракция позвоночника и комплекс сгибательно-вращательных движений с механическими ударами по позвоночнику для вправления диска.

Принципиальным является вопрос обезболивания, так как все эти манипуляции болезненны, а защитное сокращение мышц спины препятствует проведению нужного комплекса движений. Наиболее приемлемым является местное обезболивание с введением анестезирующего средства по ходу пораженных структур межпозвоночного диска, задней продольной связки и фиброзного кольца.

При смещении диска давностью более 6 месяцев и снижении высоты межпозвоночной щели больше чем на 1/3 все манипуляции закрытого вправления диска оказываются малоэффективными. В таких случаях показано оперативное лечение. Абсолютным показанием к операции является сдавление конского хвоста или спинного мозга. Во всех других случаях показания относительны. Операция показана также при болевом синдроме, не купирующемся всеми видами консервативной и мануальной терапии.