А. Верткин - Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер

Патофизиология

• Кровопотеря до 500 мл может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями.

• При кровопотере, превышающей 1000 мл, обычно изменяются артериальное давление и пульс – в зависимости от положения тела пациента (постуральные изменения); переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается снижением систолического артериального давления по крайней мере на 10–20 мм рт. ст. и повышением частоты пульса на 20 ударов в минуту и более.

• Острая кровопотеря объемом 2000 мл часто сопровождается развитием геморрагического шока. Пациенты при этом бледные, покрыты липким потом, возбуждены; систолическое артериальное давление в положении лежа < 90 мм рт.ст.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента.

• Оцените качество сознания пациента.

• Оцените жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии, тахипноэ, уменьшение кислородной насыщенности, гипотонию.

• Проверьте пульс.

• Оцените примерное количество кровопотери.

• Оцените состояние кожных покровов пациента.

Первая помощь

• При необходимости выполните кардиопульмональную реанимацию.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или ИВЛ.

• Прочистите дыхательные пути пациента.

• Уложите пациента в положение Фаулера.

• По назначению врача введите внутривенно компоненты крови или растворы.

• Отправьте кровь на клинический анализ крови.

• Установите внутривенный катетер.

• По назначению врача примените:

транексан;

вазопрессин для остановки кровотечения;

адренергические β-блокаторы для нормализации давления;

соматостатин.

Вместе с вазопрессином возможно применение нитроглицерина для предотвращения сужения сосудов.

• Установите мочевой катетер.

• Выполняйте ЭКГ-мониторирование, чтобы отследить возможное появление аритмии.

• Помогите врачу выполнить назогастральную интубацию и промывание желудка.

Не проводите назогастральную интубацию пациенту с расширением вен пищевода без врачебного контроля, так как интубация может вызвать дальнейший разрыв!

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Каждые 4 часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.

• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.

• Следите за появлением признаков переизбытка переливаемой жидкости (компонентов крови), например выбухание яремной вены.

• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Меры для остановки кровотечения

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лучше всего останавливается эндоскопической склерозирующей терапией или эндоскопической перевязкой кровоточащих варикозно расширенных вен. При проведении склерозирующей терапии приблизительно в 20% случаев возникают различные осложнения, такие, как изъязвления, развитие стриктуры, двигательные нарушения пищевода и медиастинит. Эндоскопическая перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода также достаточно эффективна, а частота развития осложнений при ее выполнении значительно меньше. Обе манипуляции, если их повторять 5 раз и более в течение 1–2 нед, приводят к облитерации варикозно расширенных вен пищевода и снижают вероятность развития рецидива кровотечения.

Внутривенное введение вазопрессина может давать хороший гемостатический эффект при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, однако не доказано, что применение вазопрессина увеличивает продолжительность жизни таких пациентов. Одновременное внутривенное введение нитроглицерина снижает неблагоприятные эффекты вазопрессина на сердечно-сосудистую систему. Внутривенное введение соматостатина также является эффективным способом остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с гораздо меньшими побочными гемодинамическими эффектами. Применение как вазопрессина, так и соматостатина является вторичной мерой, которая часто используется наряду с другими методами лечения.

Если введение вазопрессина или соматостатина не приводит к остановке кровотечения, то необходимо применять баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода. Для этого используют зонды Сэнгстэйкена – Блэкмора (Sengstaken – Blakemore) или Миннесота – Линтона (Minnesota – Linton). Правильно установленные зонды позволяют в большинстве случаев остановить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Однако при распускании манжет кровотечение нередко рецидивирует. В связи с большой частотой возможных осложнений применять эти зонды рекомендуется только тем врачам, которые имеют достаточный опыт в их установке.

Превентивные меры

Своевременное лечение заболеваний, вызвавших портальную гипертензию.

Выполнение портосистемного шунтирования.

Гиповолемический шок является результатом острой потери крови свыше 20% от общего объема, внутренних и внешних геморрагий или других состояний, снижающих циркуляцию внутрисосудистого объема или других жидкостей тела. Без восстановления объемов крови и жидкостей это может привести к значительным повреждениям органов и систем.

Патофизиология

• Гиповолемический шок возникает из-за уменьшения объема крови, что приводит к уменьшению сердечного выброса и неадекватному снабжению кислородом крови и тканей.

• Следующее за этим кислородное голодание вызывает изменения клеточного метаболизма.

• Изменения приводят к накоплению молочной кислоты, которая вызывает метаболический ацидоз.

• Далее происходит сбой в работе органов.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте возможную гипотонию ниже 60 мм рт. ст. и увеличение венозного давления.

• Проверьте артериальное давление в ортостазе.

• Проверьте периферический пульс.

• Проверьте состояние кожного покрова (кожа бледная, холодная и влажная).

Первая помощь

• Уложите пациента на кровать в положение Фаулера.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.

• При необходимости проведите сердечно-легочную реанимацию.

• Постоянно следите за работой сердца.

• Получите данные гематокрита.

• По назначению врача введите пациенту:

физиологический раствор для восстановления давления, коллоиды (альбумин) для увеличения объема жидкости;