А. Верткин - Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер

На обзорной рентгенограммеможет быть выявлено увеличение размеров почки, набухание ее контура (при карбункуле и абсцессе), нечеткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отек паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов.

При экскреторной урографииможно установить: асимметрию размеров почек, увеличение в объеме пораженной почки, снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии. В случае спазма сосочковых сфинктеров выявляется интенсивная тень почки, так называемый «симптом белой почки» Подвижность почки при ортопробе ограничена, отсутствует контур поясничной мышцы. При наличии карбункула или абсцесса почки, кроме уменьшения подвижности почки, обнаруживаются неравномерность наружных ее контуров и деформация лоханки, сдавливание чашечек в зоне поражения вплоть до их «ампутации».

Информативной является компьютерная рентгеновская томография,особенно при подозрении на деструктивный ОП, позволяющая составить четкое представление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.

При непереносимости контрастных веществ, у пациентов с высоким риском повреждения почек контрастом, при ОПН или ХПН, когда невозможно контрастирование мочевых путей, методом выбора является магнитно-резонансная урография.

С помощью инфракрасной термографиивыявляют повышение температуры над пораженной почкой на 1,4-2° по сравнению со здоровой стороной. Как правило, при серозном воспалении отсутствуют мелкоточечные очаги свечения в области забрюшинного пространства. Усиление гипертермии, в том числе по площади ее распространения, а также появление множества мелких очагов гипертермии в области забрюшинного пространства являются признаками перехода серозного воспаления в гнойное.

Дифференциальная диагностика

Вдифференциально-диагностическом отношении нередко возникают проблемы разграничения ОП от таких инфекций, как пневмония, абсцесс легкого, сепсис, бактериальный эндокардит, некоторые кишечные инфекции, в частности сальмонеллез (особенно в случаях его осложнения шоком).

Иногда ОП может симулировать острую хирургическую патологию: аппендицит, холецистит, панкреатит, аднексит; онкологические заболевания: гемобластоз, аденокарцинома почки, лимфогранулематоз. У пожилых пациентов с впервые возникшими симптомами ОП и гематурией исключают злокачественную опухоль мочевых путей, в том числе и почек.

Септикопиемия с образованием метастатических гнойников в других органах (эндокард, менингит, скелетная система, глаза) и присоединение поражения печени нередко маскируют первичный очаг в почке и приводят к смерти пациента до наступления уремии вследствие гнойного менингита, абсцедирующей пневмонии.

Стратегия лечениязависит от тяжести заболевания и преследует три цели: устранение нарушения пассажа мочи, антимикробную терапию и при необходимости патогенетическое лечение.

Антибактериальная терапия

До начала применения антибактериальных препаратов необходимо провести взятие материала для бактериологического исследования мочи (крови по показаниям) с идентификацией возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, оценить функцию почек.

Лечение неосложненного ОП базируется на незамедлительной адекватной антибактериальной терапии.

Напротив, при осложненном ОП антибактериальные препараты назначают только после восстановления оттока

мочиот пораженной почки.

При обструктивном ОП необходимо установить ретенционное поражение мочевых путей, которое требуется устранить в первую очередь, поскольку суть патологического процесса и нередко его исход (вплоть до потери органа или даже смерти) определяет, как правило, уростаз. Вопрос о методе восстановления оттока мочи зависит от причины нарушения уродинамики и ее последствий, тяжести состояния, пола, возраста, сопутствующих заболеваний и решается индивидуально.

К органосохраняющим операциям относят: катетеризацию мочеточника, установку стента, чрескожную пункционную или операционную нефростомию. При любых вариантах гнойного пиелонефрита выполняется декапсуляция почки, при апостематозном пиелонефрите – вскрытие апоспем, при наличии карбункула почки – рассечение и иссечение карбункула, при абсцессе почки – вскрытие абсцесса и иссечение его стенки.

Антибактериальную терапию проводят эмпирически до результатов бактериологического исследования мочи и корректируют после их получения.

Принципы эмпирической антибактериальной терапии:

– предположение возможного спектра микроорганизмов, являющихся наиболее частыми возбудителями неосложненного или осложненного ОП, позволяет определить их природную чувствительность к антибактериальным препаратам;

– использование данных о чувствительности к антибиотикам флоры, выделенной от пациентов с уроинфекциями, и сведения о локальной резистентности антибиотиков;

– анализ предшествующей неэффективной антибактериальной терапии и спектр ее антимикробного действия;

– назначение антибактериальных препаратов в адекватных дозах, максимально перекрывающих возможный спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания;

– антибактериальные препараты должны выводиться почками, создавать высокую концентрацию в моче и оказывать минимальное воздействие на микрофлору кишечника и влагалища;

– недопустимо использование плохо всасывающихся из желудочно-кишечного тракта антибиотиков, ведущих к быстрому развитию дисбактериоза кишечника;

– необходимо учитывать оптимальное соотношение стоимость/эффективность лечения (адекватная антибактериальная терапия всегда более эффективна как в клиническом, так и в экономическом плане по сравнению с дешевыми, но мало– или неэффективными препаратами).

Оптимально проведение ступенчатой терапии – лечение начинается с парентерального введения антибиотика до нормализации температуры тела с последующим переходом на прием внутрь того же препарата. Длительность терапии 10-14 дней, но иногда требует увеличения до 21 суток.

В качестве стартовой эмпирической терапии неосложненного ОПпрепаратами выбора являются: фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), второй линии – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II и III генерации (цефуроксим, цефотаксим). Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетилмицин, тобрамицин) являются альтернативными препаратами (табл. 6, 7).