А. Верткин - Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер

Более чем в 95% случаев эктопической беременности (ЭБ) плодное яйцо локализуется в маточных трубах. По клиническому течению различают: прогрессирующую и нарушенную (по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы) трубную беременность.

Факторы риска возникновения эктопической беременности

Выделяют две группы факторов, которые способствуют появлению ЭБ: аномалии оплодотворения и нарушение перемещения оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.

К аномалиям оплодотворения относят случаи использования вспомогательных репродуктивных технологий, которые увеличивают риск возникновения ВБ в 4 раза. При этом многократно возрастает частота совокупной маточной и внематочной беременности.

Факторы, нарушающие перемещение оплодотворенной яйцеклетки:

• воспалительные заболевания органов малого таза;

• искусственные аборты;

• миграция оплодотворенной яйцеклетки: во время оперативного вмешательства обнаруживается желтое тело в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности. Возможна как внешняя (через брюшную полость), так и внутренняя (через полость матки) миграция оплодотворенной яйцеклетки;

• до 4,5 раза увеличивают частоту эктопической беременности некоторые средства контрацепции: внутриматочные контрацептивы (ВМК), содержащие прогестерон или снижающие перистальтику маточных труб под воздействием прогестерона;

• сужение маточных труб вследствие врожденных дефектов, доброкачественных опухолей или кист трубы, миомы матки в области трубного угла, эндометриоза труб с формированием спаек;

• перенесенные операции на маточных трубах увеличивают частоту ЭБ. Риск возникновения ЭБ возрастает при хроническом сальпингите. При этом поражаются обычно обе маточные трубы;

• у курящих женщин ВБ развивается в 2 – 3 раза чаще, чем в популяции, что связано с повреждающим действием никотина на мерцательный эпителий маточных труб и нарушением перистальтики труб.

Клиническая картина

При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

Первичный осмотр

• Выясните, нет ли периодически возникающих болей в нижних отделах живота (что может свидетельствовать о кровотечении в брюшную полость), с иррадиацией в прямую кишку, крестец, ногу.

• Уточните, не иррадиируют ли боли в положении на спине в область ключицы.

• Расспросите, не появляются ли во время приступа болей головокружение, обморочное состояние и рвота.

• Узнайте, нет ли постоянных тянущих болей, чувства тяжести в низу живота, давления на прямую кишку.

• Уточните наличие сомнительных и вероятных признаков беременности.

• Выясните, есть ли признаки анемии, тахикардия, гипотония.

При разрыве маточной трубыв результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно массивное, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения.

Разрыв маточной трубы возникает внезапно и вызывает:

• кровотечение, обычно массивное (внутрибрюшное);

• боль внизу живота, иррадиирующую в прямую кишку;

• головокружение;

• слабость;

• бледность кожных покровов;

• обморочное состояние.

При продолжающемся кровотечении возникает геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений зависит от дефицита ОЦК.

Тактика на догоспитальном этапе

Клиническая картина может варьировать от незначительной боли в низу живота со скудными кровяными выделениями из влагалища до геморрагического шока с гемоперитонеумом. В связи с этим у всех женщин репродуктивного возраста при болях в низу живота на фоне задержки менструации в первую очередь исключают внематочную беременность.

При подозрении на эктопическую беременность показана экстренная госпитализация. На догоспитальном этапе запрещено вводить обезболивающие препараты. При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации.

Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA – The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.

Первичный осмотр

Первичный осмотр начинается с оценки:

• дыхательных путей (А);

• дыхания (В);

• кровообращения (С).

Рекомендуются дополнительные параметры осмотра:

• неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);

• условия окружающей среды (Е).

Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.

А– перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:

• иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть поврежден шейный отдел позвоночника;

• проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;

• выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;

• произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.

Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.

В– при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты: