Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Когда пациента доставляют из палаты, мы проводим окончательное подтверждение его данных, а также процедур, которые должны быть выполнены, – это последний этап процесса тройной проверки, призванной не допустить ошибок с пациентом или операцией, которую требуется ему провести. В прошлом подобные ошибки, когда пациентов путали между собой или, например, оперировали левую руку вместо правой, изредка случались в больницах. Чтобы исключить подобное, и нужна столь скрупулезная система проверок.

После того как пациент погружается в анестезию, мы размещаем артериальный катетер на его запястье, периферийные венозные катетеры у него на руках и центральный венозный катетер у основания шеи. Эти катетеры позволяют нам проводить точные измерения давления прямо в артерии с каждым ударом сердца, а также служат надежным способом введения медикаментов и жидкостей. Кроме того, проводится интубация [9] Введение эндотрахеальной трубки в трахею. , обеспечивающая проходимость дыхательных путей, а в мочевой пузырь устанавливается мочевой катетер для измерения диуреза с целью контроля функции почек.

Затем находящегося без сознания пациента завозят на каталке в операционную и аккуратно размещают на операционном столе. Это сложный командный маневр, требующий огромной осторожности, чтобы не сместить многочисленные трубки и катетеры, поддерживающие в нем жизнь. Для сохранения тепла под пациента кладут поролоновое покрывало, а для удобства и неподвижности в местах соприкосновения тела с поверхностью стола размещают гелевые пакеты. Все тело обогревается с помощью системы «Bair Hugger» [10] Конвекционная система регулирования температуры. , поскольку под анестезией пациенты не могут регулировать температуру своего тела, а при ее падении всего на один градус риск инфекции удваивается. Система «Bair Hugger» состоит из одноразового одеяла с микроскопическими отверстиями, через которые подается подогретый воздух, она предназначена для предотвращения гипотермии и других осложнений в ходе операции, таких как повышенный риск инфекционного заражения и чрезмерная кровопотеря. Кроме того, тело пациента покрывается стерильной хирургической простыней синего цвета, удерживаемой на месте стальными хирургическими зажимами, и лишь операционное поле остается обнаженным. Многие хирурги говорят, что предпочитают накрывать на время операции своим пациентам лица, чтобы избавить себя от постоянного напоминания о том, что перед ними живой человек, сделав операцию обезличенной и нейтральной, однако в челюстно-лицевой хирургии мы, разумеется, подобной роскоши лишены.

На самом деле у меня в животе перед операцией больше не порхают бабочки, однако я подобен легкоатлету на стартовых колодках, в напряжении ожидающему выстрела стартового пистолета… поэтому ничто так не разочаровывает, как задержка операции либо, что еще хуже, ее перенос. Такое, впрочем, случается крайне редко: на все три бригады челюстно-лицевой хирургии в Институте нейрохирургии Глазго подобные случаи происходят, пожалуй, всего пару за год, а за три года моей работы в лондонских больницах Ройал Марсден (The Royal Marsden) и Нортуик Парк (Northwick Park) я и вовсе могу припомнить всего один. Когда я работал в Брэдфордской университетской больнице в Йоркшире, задержки были более частым явлением: как правило, приходилось ждать, когда закончится обход отделения интенсивной терапии (реанимации). В этом, впрочем, не было вины персонала: обычно задержки были связаны с тем, что пациенту реанимации, освобождающему место и готовому к переводу в другое отделение, приходилось оставаться на месте, поскольку пациента из палаты, на чье место он должен был попасть, некому было забрать на домашний уход. Подобное случалось минимум дважды в месяц, что было крайне неприятно как для пациента, так и для персонала. Переносы же операций, повторюсь, случались крайне редко – где-то раз в четыре-шесть месяцев.

Многие хирурги накрывают на время операции пациентам лица. Так они делают операцию обезличенной и нейтральной, избавляя от постоянного напоминания о том, что перед ними живой человек. Но у челюстно-лицевых хирургов такой возможности нет.

Перед началом операции хирург должен провести трахеостомию [11] Хирургическая операция по образованию временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемому путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. , чтобы установить дыхательную трубку в шею пациента вместо трубки, вставленной в горло. Следующий шаг – проведение обследования пациента под анестезией. Так, например, когда операция заключается в иссечении опухоли, в ходе этого обследования определяется, какая именно часть лицевых тканей подлежит удалению. С помощью специального красителя с содержанием йода мы четко разграничиваем опухолевую и прилежащую здоровую ткани, тем самым сводя к минимуму ущерб внешнему виду пациента, а также его речи и способности глотать.

Многие из наших операций включают «перенос свободного лоскута»: в одном из многочисленных мест на теле у пациента выкраивается участок его собственной ткани – кожи, мышечной, а иногда и костной – с последующим его перемещением в другое место для исправления дефекта, который может быть врожденным либо образовавшимся в результате травмы или удаления опухоли. Кусок лопатки, бедра или малой берцовой кости может быть использован для реконструкции челюсти, в то время как кожа и мягкие ткани с руки или ноги могут стать новым языком или образовать дно ротовой полости. Мы измеряем свободное пространство, которое образуется после удаления опухоли, благодаря чему точно знаем, какое количество ткани нам понадобится изъять из другой части тела для реконструкции. Мы записываем результаты измерений и в масштабе один к одному чертим нужную форму маркером на доске в операционной, чтобы использовать этот рисунок в качестве шаблона для свободного лоскута (участка ткани для пересадки). Специальным фиолетовым маркером мы аккуратно делаем разметку на коже, в точности повторяя форму и размеры необходимого участка ткани так, чтобы питающие его кровеносные сосуды располагались по центру.

Каждый раз во время операции, когда я готовлюсь сделать первый надрез, наступает момент предвкушения,когда время словно замедляется, и я становлюсь сверхчувствительным ко всему, что вижу, слышу и чувствую: к тихо играющей музыке, монотонному писку кардиомонитора, звукам отсоса, напоминающим приглушенное жужжание пылесоса, и преходящим в «хлюпанье», когда начинает отсасываться кровь и другие жидкости, шуму вытяжных вентиляторов и даже движению воздуха на коже вокруг глаз. Я все еще испытываю волнительную дрожь, предвкушая, как разрежу скальпелем поверхность кожи, обнажая желтый подкожный жир и расположенную под ним фасцию – серебристую соединительнотканную оболочку, покрывающую красно-коричневые мышцы. На мгновение разрез остается таким же ровным, как начерченная на бумаге прямая линия, однако затем из поврежденных краев начинает сочиться ярко-багровая кровь. В этот момент я словно попадаю в святилище, где ничто не может отвлечь меня от текущей задачи, и я полностью сосредоточен на лежащем передо мной человеке. Больница – это единственное здание на свете, где никто не двигается с места, когда срабатывает пожарная тревога.