Сергей Акимов - Тромбы: молчаливые убийцы. 50 советов как избежать венозного тромбоза. Книга для широкого круга читателей от флебологов с многолетним врачебным опытом

Шагая по дороге жизни, практически каждому из нас приходится встречаться с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Зачастую в их основе лежат чисто косметические проблемы. Но иногда это – полноценное заболевание, которое влечет за собой вероятность появления осложнений. По неведомому нам закону, осложнения возникают всякий раз в тот момент, когда их никто не ожидает. В силу отсутствия специальных знаний, простым людям часто бывает трудно адекватно оценить степень угрозы, которую несёт варикозная болезнь вен нижних конечностей. Это иногда приводит к появлению напуганных вероятным тромбозом беременных, которые на самом деле не имеют никаких проблем с венами, кроме косметических. Почему-то вспоминается, что пугать беременных считалось дурной приметой еще со времен Древней Руси. С другой стороны, довольно часто нам, как флебологам, приходится иметь дело с людьми, у которых на момент консультации имеется реальная угроза жизни. «Вы были у врача, и он Вас направил к нам. И что он у Вас заподозрил?» – спрашиваем мы такого пациента, – «Да ничего, посоветовал обратиться к хирургу». Если врач заподозрил тромбоз глубоких вен, он обязан немедленно направить пациента на ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей, и только после этого – к хирургу. Часто у таких пациентов при УЗИ вен мы находим флотирующий («болтающийся») тромб, длина которого оказывается более чем опасной. Тромб берет свое начало в венах голени, часто у места прикрепления он истончен и готов в любой момент оторваться. Старые патологоанатомы назвали бы его «тромб-убийца».

Мы можем совершенно четко представить себе дальнейшую хронологию событий: пациент совершает неловкое движение ногой, тромб отрывается. С движением крови он попадает в правое предсердие, затем в правый желудочек сердца. Раздражение внутренней оболочки может привести к рефлекторной остановке сердца, но это происходит редко. При сокращении правого желудочка сердца тромб «выталкивается» в легочную артерию, в которую он влетает со скоростью 0,5 м/с, «вколачивается» и прочно закупоривает ее. В следующий момент сердце выполняет очередное сокращение, но из-за внезапно возникшего препятствия правый желудочек не может протолкнуть кровь дальше. Давление в легочной артерии резко возрастает. Правый желудочек сердца растягивается и … происходит остановка сердца. Человек, внешне выглядевший совершенно здоровым, внезапно меняется в лице и падает уже мертвым.

Если остановка сердца не произошла, то развивается острая сердечная недостаточность и шок. Дыхание становится быстрым и поверхностным. Кожа приобретает синюшный оттенок. Глубокий вдох причиняет сильную боль. Пациент кашляет, и мы вместо мокроты видим кровь. Если в это время пациент оказался в нужном месте, и подоспевшие реаниматологи спасли ему жизнь, через некоторое время закрытие ветвей легочной артерии неминуемо приведет к инфаркт-пневмонии. В отличие от обычного воспаления легких, она протекает более тяжело и чаще дает осложнения. В конечном итоге, если пациент не погибает от пневмонии и ее осложнений, у него развивается заболевание, широко известное под названием "хроническое легочное сердце". Умеренное его течение поначалу может никак не проявляться, и в этом заключается его коварство. Пациент поначалу замечает необъяснимую одышку даже при небольшой нагрузке. Постепенно присоединяется немотивированное похудание, хотя больной продолжает питаться, как и раньше. Нарастает астения, при которой человек ощущает слабость и бессилие, вне зависимости от времени суток. На следующей стадии окружающие замечают у него увеличение живота. Но это не беременность. Это асцит и начало декомпенсации. Вылечить человека в этой стадии уже практически невозможно. Пересадка легких до сих пор так и не вошла в рутинную клиническую практику. Долго ли, коротко ли, но даже сейчас несмотря на значимый прогресс, летальность у таких больных в течение первого года колеблется вокруг 15%.

Смерть этого пациента будет отсроченной, но от этого она не станет менее трагичной. Небольшое событие – вовремя выполненное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей могло бы предотвратить весь ком развившихся событий. Для того, чтобы был простой и четкий алгоритм действий, при обнаружении у человека венозной патологии, нам представляется целесообразным разделить все виды хронических заболеваний вен натри группы по степени опасности:

1. Хронические заболевания вен нижних конечностей, представляющие собой только косметический недостаток.

2. Болезнь, не угрожающая жизни и здоровью пациента в ближайшее время (как правило, варикозная болезнь во всех ее проявлениях).

3. Заболевание, угрожающие жизни и здоровью пациента непосредственно (тромбофлебиты поверхностных и тромбозы глубоких вен).

В первом случае пациент может отправиться к флебологу-косметологу. Если данная косметическая проблема его не беспокоит, он может его и не посещать. Во второй ситуации, напротив, консультация флеболога показана, хотя и необязательно в тот же день. В третьей ситуации, пациент должен быть осмотрен флебологом немедленно.

Результаты последних эпидемиологических исследований позволяют констатировать, что хроническими венозными расстройствами страдают не менее80%женщин и 50%мужчин. Хронические заболевания вен нижних конечностей, представляющие собой только косметический недостаток

В первой части мы попытаемся коснуться вопросов о пациентках с лёгкими формами хронических заболеваний вен нижних конечностей, при которых проявления болезни могут практически не выявляться во время осмотра и инструментального обследования. Для начала следует остановиться на том, что телеангиоэктазии (так называемые сосудистые сеточки») и ретикулярные вены (рис.1) не являются начальной стадией варикозной болезни (они никогда не переходят во «вторую» стадию – в варикозно расширенные вены). Как правило, такие пациентки (и пациенты) если и предъявляют жалобы, то они касаются, в основном, вопросов косметического характера. Иногда у них бывают боли в нижних конечностях без чёткой локализации, наличие преходящих отеков, тяжести, судорог в икроножных мышцах и стопах. При этом пациенты свои неприятные ощущения почти всегда связывают с наличием видимых проявлений, т.е. телеангиоэктазий и/или ретикулярных вен.

При наличии жалоб у таких больных прежде всего необходимо дифференцировать проявления хронических заболеваний вен нижних конечностей от иной патологии (остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, деформирующий остеоартроз, сердечная недостаточность, плоскостопие, «синдром беспокойных ног»).