Даниэль Офри - Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать

Все эти разговоры о сокрушительных победах почти не оставляют места рассуждениям о врачебных ошибках и плачевных результатах лечения. В лучшем случае они подойдут на роль надоедливых острых камешков вдоль дороги, по которой уверенно вышагивали бы наши герои. И дело тут вовсе не в том, что медицина оставляет врачебные ошибки без внимания. Вот уже 100 лет как совещания по заболеваемости и смертности являются неотъемлемой частью работы в любой больнице. На них неблагоприятные исходы лечения подвергаются тщательному анализу. Между тем ярко выраженный индивидуализм наших медицинских героев просочился и в анализ врачебных ошибок. И общий подход заключался в том, чтобы определить, что – или, чаще всего, кто – дало сбой, и исправить это. Тем не менее эти ошибки все равно воспринимались лишь как мелкие неприятности на пути великого медицинского прогресса, который своими неутомимыми усилиями непременно все исправит.

Таким образом, неудивительно, что медицинские исследования никогда не фокусировались на подсчете нанесенного врачами вреда. Седовласая верхушка системы здравоохранения придерживалась мнения, что благородное искусство медицины, подкрепляемое неумолимой мощью научных исследований, было образцовым в своем служении. Таким образом, именно практикующие специалисты стали одними из первых, кто начал указывать на имеющиеся пробелы.

Роберт Мозер, ординатор Медицинского центра армии Брук, стал одним из первых людей, внимательно присмотревшихся к недостаткам медицинского обслуживания. В своей статье, опубликованной в 1956 году в «Медицинском журнале Новой Англии», он описал «болезнь, которая бы не развилась, если бы не была выполнена [определенная] медицинская процедура». Эта публикация, вероятно, стала первой попыткой оценить вред, нанесенный нами, медиками, пускай и во имя качественного медицинского обслуживания. Он озаглавил свою работу «Болезни медицинского прогресса» и обнаружил, что с таковыми сталкивались порядка пяти процентов всех пациентов 3.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В России еще сам Николай Иванович Пирогов упоминал о необходимости говорить о врачебных ошибках: «Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих». Н. И. Пирогов, предисловие к «Анналам хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета», 1837 год.

Сформировано понятие врачебной ошибки было И. В. Давыдовским в 1941 году [4] См. подробнее: Давыдовский И. В. Врачебные ошибки / И. В. Давыдовский // Советская медицина. – № 3 – с. 3–10. .

Несколько лет спустя эта статья обсуждалась на утреннем собрании ординаторов в Йельской больнице Нью-Хейвена. В тот день на встрече присутствовал Илайхью Шиммель, чьей главной претензией на научную славу в тот момент была золотая медаль за изучение Талмуда в ешиве [5] Ешива – еврейская религиозная школа, куда ходят дети ортодоксальных иудеев. Эйтц Хаим в Боро-Парке в Бруклине. Шиммель был потрясен неприятной мыслью о том, что медицина, которой он обучался, могла не только приносить пользу, но и причинять вред. В процессе подготовки он принялся вести учет всех осложнений или неблагоприятных исходов для пациентов, которые, как ему казалось, были результатом оказываемого лечения.

После трех лет учебы Шиммеля избрали старшим ординатором на 1960/61 учебный год. Согласно существовавшей в Йеле традиции, старший ординатор должен провести исследовательский проект, и Шиммель решил продолжить начатую Мозером работу. Мозер изучал уже имеющиеся записи о пациентах, а любой ретроспективный анализ – подобно критике задним числом – чреват предвзятостью. Шиммель хотел использовать более строгий научный подход и провести проспективное исследование, регистрируя в режиме реального времени все случаи возникновения осложнений в результате оказываемой медицинской помощи. «Это исследование стало первым, в котором были получены как числитель, так и знаменатель» [6] Имеется в виду, что было известно не только количество проблемных случаев, но и общее число случаев, что позволяло дать точную оценку в процентном соотношении. , – с гордостью сообщил мне Шиммель.

Главными участниками исследования стали 33 ординатора йельской ординатуры. «Было очевидно, что с хирургами ничего не получится», – с усмешкой вспоминал он, понимая, что более скрытное хирургическое отделение не захочет выносить сор из избы.

Начиная с первого августа 1960 года к карте каждого пациента спереди крепился специальный бланк. Ординаторам было велено отмечать любые неблагоприятные события, даже если они происходили в результате необходимой и приемлемой терапевтической или диагностической процедуры. Шиммель специально исключил события, ставшие результатом непреднамеренной ошибки (например, случайного введения пациенту неправильного лекарства). Его прежде всего интересовал вред, наносимый непосредственно медицинской помощью. Исследование длилось в течение последующих восьми месяцев и охватило чуть больше 1000 пациентов.

Ординаторы зарегистрировали 240 неблагоприятных событий, произошедших с 198 пациентами. Таким образом, от медицинского ухода в той или иной степени пострадали порядка 20 % больных. Эта статистика потрясала. Ни у кого из работников в сфере медицины даже мысли не было о том, что их действия наносят вред каждому пятому пациенту.

Если врачи настолько опасны, как считают СМИ, может быть, они просто не нужны?

Оказалось, впрочем, что по части сора в избе терапевтическое отделение было не менее скрытным, чем хирургическое. Никто из старших преподавателей кафедры не предложил Шиммелю стать соавтором его статьи – как это обычно бывает, когда ординатор берется за исследовательский проект. В результате он написал работу в одиночку.

Впрочем, все медицинское сообщество в целом, как оказалось, не особенно стремилось к тому, чтобы разглашать свои неприятные секреты. «Мы не публикуем подобные вещи в „Медицинском журнале Новой Англии”, молодой человек», – сказали ему. После многочисленных отказов его статья 1964 года была наконец опубликована в «Анналах внутренней медицины» 4.

Ни тема работы Шиммеля, ни ее заголовок – «Угрозы госпитализации» – у многих не вызвали одобрения, в особенности в таком престижном учебном заведении, как Йельский университет. Он уже насолил академической верхушке годом ранее, опубликовав провокационный комментарий о ятрогенных болезнях – заболеваниях, вызванных врачами 5(эта статья вышла под восхитительно провокационным названием «Врач в роли патогена»). После того как Шиммель представил результаты своего исследования «Угрозы госпитализации» на общем собрании, главный врач затащил его в свой кабинет. «Что это вы такое говорите о Йельской больнице Нью-Хейвена?» – спросил он.

Читать дальше