Владимир Бехтерев - Быть психиатром. Дневник работы в клинике

Пока больной находился под наблюдшем автора, картина болезни в главном оставалась одна и та же; колебания в числе ударов пульса замечались от 80 до 116, в дыхании от 24 до 56, t° изредка повышалась до 38, 8, но большею частью колебалась в пределах нормальных. Мокрота в начале катаральная, стала в последствии представлять примесь крови. В последний раз автор исследовал больного 23 июня 1887 года: он исхудал и совершенно не передвигался без посторонней помощи. Лимфатические железы шеи несколько увеличены. В бедренных и шейных сосудах ничего выслушать нельзя. Склероз артерий не прощупывается. Пателлярные рефлексы появляются. З. говорит, что тепла, холода, удара молоточком (?) он не чувствует, но мышцы на удар реагируют пучковыми сокращениями; остальное без изменений.

Кроме того, некоторые обстоятельства, по мнению автора, не исключая основной болезни, заставляли подозревать правдивость больного, как напр. рассказ больного о 8 членах его семьи, погибших от такой же болезни, палочки в крови, найденной однажды у больного под его матрацем утихание стонов во время сна и когда больной не видел наблюдателя, исчезновение припадков усиленной одышки от пива и пр.

Так как за тот же период времени я неоднократно наблюдал больного в госпитале в качестве консультанта, то я в состоянии прибавить к вышеприведенному наблюдение еще следующее:

Несмотря на существование у больного кожной анестезии, он всегда поражал тем, что давление и постукивание молоточком по костям и мышцам вызывало резкие болезненные ощущения, сдавливание мышц было всегда крайне болезненно, и притом можно было обнаружить болевую реакцию зрачка. Кроме того, всякое передвижение для больного было в высшей степени болезненно и потому он лежал в постели большею частью неподвижно. Коленные сухожильные рефлексы были всегда резко повышены и обнаруживался феномен стопы, кожные же рефлексы напротив того были резко ослаблены или совершенно отсутствовали.

14 сентября 1887 года больной был выписан из госпиталя для отправки на родину.

Врачи военного госпиталя относительно состояния больного также пришли к разноречивым заключениям. Сам автор сообщения, д-р Воронин, сделав несколько предположений, не высказался окончательно по поводу состояния больного.

В заседании Санитарного Общества, где происходило, обсуждение этого случая, между прочим было высказано д-ром Щепотьевым мнение, что многие из болезненных явлений, наблюдаемых у больного З., „удовлетворительно объясняются параличом некоторых волокон блуждающего нерва, а именно: инспираторная одышка – параличом голосовых связок, вследствие поражения возвратных ветвей n. vagi; далее кровохаркание является результатом переполнения легких кровью при пониженном внутрилегочном давлении воздуха; затем головные боли также зависали вероятно от нарушения кровообращения в мозгу и измененного газового состава крови; запоры и неправильная учащенная деятельность сердца объяснялась поражением волокон п. vagi, иннервирующих эти органы (т. е. кишечник и сердце). Во время сна больного одышка значительно уменьшается, но тем не менее дыхание остается учащенным и глубоким. Существование паралича n. vagi подтверждается лярингоскопическим исследованием проф. Болдырева, нашедшего паралич задних черпаловидных мышц гортани“ 6 6 По поводу последнего обстоятельства я должен заметить здесь, что, хотя в вышеуказанном сообщении и существует указание, что лярингоскопическим исследованием у больного был найден паралич задних черпаловидных мышц гортани, но я обращался впоследствии за разъяснением этого лично к проф. М. Ф. Болдыреву, который высказал мне, что, хорошо припоминая этот случай, он помнить в то же время, что в этом случае были какие-то необычайные препятствия к исследованию гортани больного, и он не уверен, высказал ли он свое заключение на основании лишь клинических явлений (инспираторной одышки) или действительно убедился в существовании паралича выше указанных мышц путем лярингоскопического исследования. .

К сожалению, я не имел возможности быть в упомянутом заседании Общества и, следовательно, не имел возможности изложить свое мнение во всей полноте. Но секретарь Общества сообщил в этом же заседании мое мнение о больном З., переданное ему в самых общих чертах приличной беседе с ним еще до заседания.

По поводу этого случая, я с положительностью высказался против предполагавшейся симуляции и заявил, что, по моему мнению, этот случай представляет своеобразное расстройство, которое можно рассматривать скорее всего, как тяжелую форму ипохондрического состояния, что само по себе не исключает и материальных изменений. Я тогда же вновь указал, что имеющаяся в данном случае анестезия покровов при крайней болезненности глубже лежащих тканей (мышц и надкостницы) и болезненность мышц при движении имелась и в другом подобном же случае, наблюдавшемся мною в Петербургской Психиатрической Клинике 7 7 Мнение это занесено в протоколы вышеназванного Общества хотя и не в достаточной полноте. .

Приняв во внимание все вышеизложенные явления, нельзя сомневаться в том, что здесь существовали на лицо все важнейшие явления akinesiae algerae с более или менее очевидными ипохондрическими симптомами. Необычайная же одышка с инспираторным характером и учащение сердцебиения, наблюдавшаяся у больного, может быть и действительно объясняются парезом или параличом ветвей n. vagi.

В отношении последнего случая я должен еще заметить, что толчком к развитию болезни послужила травма, как и в первом из приведенных мною случаев, и можно, следовательно, думать, что здесь akinesia algera осложнила собою травматический невроз. Предположение это я считаю не лишенным никоторого основания, хотя, как в этом, так и в первом из моих случаев не имелось классических явлений травматического невроза. Поэтому остается возможным и другое предположение, что толчком к развитию akinesiae algerae здесь послужила травма, связанная с испугом, что не могло не вызвать душевного волнения в больном. Последнее же, как мы видели, обычно отмечается в опубликованных до сего времени случаях за непосредственный причинный момент akinesiae algerae.

На основании всех вышеизложенных наблюдений, а также и на основании данных литературы следует заключить, что состояние, названное Мёбиусом akinesia algera, представляет собой совершенно своеобразное сочетание симптомов, которое обычно не наблюдается при каких-либо других нервных поражениях.

Главнейшее в этом болезненном расстройстве – это гиперестезия мышц, надкостницы и суставов к механическому сдавливанию, глубоким уколам и даже к растяжению при пассивных движениях, а вместе с тем болезненность мышц при их сокращении во время активных движений, благодаря чему больные устраняются по мере сил и возможности от всякого произвольного движения и с этой стороны напоминают собою больных, страдающих параличом, хотя их неподвижность объясняется главным образом болезненностью их мышечной системы и костного скелета.