Мурад Камалов - Врач и пациент: техники общения и влияния

Внешний вид может рассказать и типе питания. Например, бледные, пониженного питания с не совсем здоровыми волосами и ногтями молодые мужчины и женщины нередко оказываются убежденными вегетарианцами. А крупные, с избыточным весом, краснолицые, одышливые, прихрамывающие (подагрический артрит) люди среднего и старшего возраста – мясоедами. Тип питания, очевидно, многое определяет в развитии любой патологии.

Вроде бы ничего особенного, но это хорошая «разминка» вашего профессионального эмоционального интеллекта, умения понимать и чувствовать партнера по общению, и не только своего пациента. Уже на этом этапе у опытного врача начинает складываться диагностическая гипотеза. Пока это подсознательный, но очень важный процесс, подготавливающий в первичной формулировке предварительного диагноза.

2. Если стадия установления контакта прошла успешно (а это можно определить по уровню комфортности врача, снижению привычного раздражения), можно переходить к целенаправленному опросу по принципу логической «воронки». Нет необходимости поддерживать визуальный контакт постоянно. Достаточно каждый вопрос сопровождать одним взглядом. Даже если все понятно с пациентом, полезно дослушать хотя бы первые его \ ее ответы, чтобы убедить во внимании к сказанному. Большинство «опытных» пациентов с хроническими заболеваниями уже наработали стандартный текст жалоб и сами неосознанно регулируют интенсивность и длительность общения. Встает вопрос о том, как и когда прервать слишком разговорчивого пациента? Это можно, сделать, начав с фразы « я вас внимательно выслушал, теперь давайте я вас посмотрю».

Кроме того, для пациента подчас его болезнь и все что с ней связано содержит весь смысл его жизни. Сам процесс обследований, приема лекарств, обсуждения с другими пациентами всего происходящего, отслеживание программ масс-медиа по теме здоровья и другие «активности» создают альтернативную реальность и придают смысл происходящему.

«Воронка» вопросов подразумевает последовательность в поиске целостной картины симптомов. Независимо от профиля патологии возможно движение в двух направлениях.

Дедуктивное – движение от симптома -к симптомокомплексу – далее к синдрому – и к нозологической форме.

Индуктивное – диагностическая гипотеза на основе предположения о диагнозе – преддиагноз – и последовательный поиск со все большим кол-вом деталей для его подтверждения.

Для нашей темы это не принципиально (лучше обратиться к пособиям по пропедевтике, семиотике и др.). Нам важно понимать, что неверно «смешивать» два пути, т.к. сразу начнет расти вероятность ошибки.

Возможности современной диагностики вроде бы позволяют подчас вообще исключить опрос и на основе данных обследований просто-напросто переписать предыдущее диагностическое заключение. Это неверно по двум причинам. Во-первых, вы можете просто переписать ошибку коллег, во вторых (и это более существенно), лишить себя упражнения, развивающего ваши профессиональные возможности.

Приведу пример. Ко мне обратились бабушка и дедушка мальчика 10 лет для проведения дообследования по поводу головных болей и проявлений артериальной гипертензии(?) неясного генеза. Мальчик имел умеренно-выраженную симптоматику формирующегося метаболического синдрома и вроде бы все укладывалось в эту картину. В процессе общения выяснилось, что приступы головных болей, равно как и подъемы АД возникали исключительно дома, где мама и папа мальчика (приходящий, живущий отдельно) находились в напряженных отношениях. Папа пытался воспитывать его «по-мужски», но кроме страха и слез это ни к чему не приводило. Как только мальчик уезжал к бабушкам и дедушкам, живущим в пригороде, головные боли прекращались и АД приходило в норму. Ведь в гостях его, конечно, жалели и кормили от души. Таким образом, имело место алиментарное ожирение в сочетании с головными болями напряжения и симптоматической гипертензией пока только функционального уровня, которые было преждевременным объединять в единый синдром и тем более назначать медикаментозную терапию. Но мальчик уже получал базовое гипотензивное лечение. Проспективное наблюдение показало, что радикальное ограничение общения с отцом благотворно сказалось на его состоянии.

Разумеется, разобраться в ситуации помог опрос родных юного пациента и его самого в условиях взаимного доверия.

Можно привести примерный перечень вопросов диагностической «воронки».

Когда вы заметили?

Как это проявлялось?

С какой частотой?

Что вызывало ухудшение?

Что помогает?

Когда в последний раз лечились и с каким результатом?

И так далее до момента, когда диагностическая гипотеза сформулирована и можно пациента целенаправленно «потрогать».

К указанным дедуктивному и индуктивному методам я бы добавил основанную на личном практическом опыте технику мета-диагностики . Принципиально она заключается в наблюдении и анализе стереотипных движений и действий пациента. Они сопровождаются определенными стабильными именно для данного проявления нозологии речевыми конструкциями, включают жалобы и объяснения своего состояния. Этот «набор» телодвижений и вербального контента я называю диагностическим «мета-кластером».

Напомню, что «мета» – это промежуточное положение между «орто-“ т.е. прямым, правильным, подтвержденным (орто-доксальное, орто-пед и др.) и «пара-“ – рядом, около (пара-психология, пара-нормальный). Мета-смыслы и мета-конструкции с трудом находят рациональное объяснение. Но и медицина как область знания не всегда рациональна. Почему при идентичных диагнозах клиническая картина у разных больных разнится, и почему всех врачей учат одинаково, а потом одни врачи лечат, а другие – почти наоборот?

Но вернемся к технике. Например, пациент с проявлениями миофасциального болевого синдрома (обобщенный термин) пытается нащупать зону наибольшей болезненности, при этом его мимика приобретает некое вполне определенное выражение, также определенное положение принимает заинтересованная нижняя конечность. Это сопровождается жалобами определенного характера и некоей схожей предысторией. В достаточно высоком проценте случаев я могу сразу подумать о патологии со стороны грушевидной мышцы. Физическая / мануальная диагностика очень часто свидетельствует в пользу этого предположения.

Моя гипотеза о важности «проникновения» в состояние пациента через его двигательный стереотип и анамнез неоднократно подтверждалась результатами объективного обследования, в частности ультразвуковой диагностики, которой я владею много лет. Приведу несколько примеров из практики.