Коллектив авторов - Согласованные рекомендации Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом

Р. Андерс Флото, {1} 1 Дополнительные материалы публикуются исключительно в интернет-издании. Для просмотра посетите сайт журнала по адресу: http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-207360 . Принадлежность авторов к научным учреждениям можно посмотреть в списке в конце статьи. Все вопросы направлять доктору Р. Андерсу Флото, Кембриджский институт медицинских исследований, Кембриджский университет, Биомедицинский кампус, Хиллз-Роуд, г. Кембридж CB2 0XY, Великобритания; arf27@cam.ac.uk Материал получен 1 июня 2015 года, отрецензирован 17 сентября 2015 года, принят в печать 2 октября 2015 года. ,2Кеннет Н. Оливье, 3Лиза Сайман, 4Чарльз Л. Дейли, 5Жан-Луи Херрманн, 67Джерри А. Ник, 8Пидар Дж. Нун, 9Дайэна Билтон, 10Пол Коррис," Рональд Л. Гибсон Ро, 12Сара Э. Хемпстед, 13Карстен Кетц, 14Кэтрин А. Сабадоса, 13Изабель Серме-Годелю, 15Алан Р. Смит, 16Якко ван Инген, 17Ричард Дж. Уоллас, 18Кевин Л. Уинтроп, 19Брюс С. Маршалл, 20Чарльз С. Хаворт 2

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) представляют собой группу микроорганизмов, которая широко распространена в окружающей среде и может стать причиной развития хронической легочной инфекции особенно у пациентов с уже имеющимся воспалительными изменениями в легочной ткани, например, при муковисзидозе (MB). Поражение легких, вызванное НТМБ, может представлять серьезную опасность для здоровья пациентов с MB, однако на современном этапе диагностика и лечение микобактериозов не стандартизированы. В рамках работы над данной проблемой Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) создали комиссию врачей-специалистов, целью которой стала разработка рекомендаций по скринингу, исследованию, диагностике и лечению поражений легких, вызванного НТМБ – микобактериозов – у пациентов с MB. В работе комиссии приняли участие девятнадцать специалистов. Для составления рекомендаций был использован метод формулировки проблемы PICO (пациент/популяция – вмешательство – сравнение – исходы), а также систематические обзоры научной литературы по данной теме. Консенсус достигался путем проведения анонимного голосования среди членов комиссии, которым было предложено оценить каждое утверждение по шкале от 0 до 9, где 0 означал бы полное несогласие, а 9 – полное согласие с тем или иным утверждением. Если в результате 80 % и более полученных ответов располагались на оценочной шкале между 7 и 9, то такой результат считался «положительным» согласием. Кроме того, комиссия представила результаты своей работы на суд профессионального сообщества специалистов по MB в США и Европе и учла полученные отзывы при составлении итоговых рекомендаций. Для достижения 80 % консенсуса между участниками комиссии по каждому пункту рекомендаций было проведено три тура голосования. Таким образом, удалось выработать ряд практически ориентированных, научно обоснованных рекомендаций для скрининга, исследования, диагностики и лечения НТМБ у пациентов с MB, предложенных в качестве начальной ступени по оптимизации процесса ведения пациентов с MB, осложненным микобакретиозом.

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) все чаще выделяют в мокроте взрослых пациентов и детей с MB проживающих как в Северной Америке, так и в Европе 1-17. По оценкам ученых, распространенность НТМБ среди больных MB выросла с 1,3 %, по результатам самого первого исследования, проведенного в 1981 году 1, до 32,7 % по данным исследования взрослых пациентов в возрасте 40 лет и старше с MB в штате Колорадо, США 9. На сегодняшний день, в трех самых крупных опубликованных исследованиях, в которых изучался материал от 986 6, 1216 15и 1582 17пациентов с MB, культуры НТМБ были обнаружены в 13,0 %, 13,7 % и 6,6 % случаев соответственно. Не так давно проведенный анализ данных регистра Американского фонда MB выявил, что распространенность НТМБ среди пациентов с MB в США составляет 12 % 18, однако в разных штатах показатели значительно отличались (0-28 %) 19. В Северной Америке и Европе у пациентов с MB чаще всего выявляются культуры, относящиеся к группе медленнорастущих микобактерий, в частности представители Mycobacterium avium complex (MAC) (в том числе М. avium, M. intracellular и М. chimaera), которые встречаются при анализе распространенности НТМБ, выделенных из мокроты пациентов приблизительно в 72 % случаев 6. А также представители быстрорастущих видов – М. abscessus complex (MABSC) (включающей подвиды М. abscessus subsp abscessus (M. a. abscessus), M. a. bolletii 20 и М. a. massiliense 21, 22 (последний, в настоящее время, считается частью подвида М. a. bolletii)). На настоящий момент, последний комплекс во многих профильных центрах считается самой распространенной группой НТМБ, встречающейся у пациентов с MB 7, 15, 17, 21. К другим реже выделяемым видам НТМБ, выделяемым от пациентов с MB относятся М. simiae 11 , M. kansasii и М. fortuitum 26 . Стоит отметить, что в отношении распространенности НТМБ и относительной частотности различных видов наблюдается географический разброс, причем как от страны к стране, так и внутри отдельно взятых стран 6, 17, 19, 24, 25, 27. Инфицирование НТМБ прочно связано с возрастом пациента с MB – чем старше пациент, тем больше вероятность выделения НТМБ из клинического материала. У 10-летних детей НТМБ встречается в 10 % случаев, а у взрослых пациентов старше 40 лет – в более чем 30 % случаев 9.

У более 50 % пациентов, у которых MB был диагностирован во взрослом возрасте (в основном, у женщин), НТМБ колонизируют дыхательные пути 9. Наблюдается тенденция преобладания того или иного вида НТМБ в зависимости от возраста пациента с MB: MAC чаще встречаются у пациентов старше 25 лет 6, 7, 17, 27, а бактерии MABSC характерны для всех возрастных групп, однако, согласно данным некоторых исследований, пик инфицированности приходится на пациентов в возрасте 11–15 лет 17, 28. Кроме того, по данным Американского торакального общества (ATS) и Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) различные виды НТМБ характеризуются различной вирулентностью, так, у пациентов с MABSC чаще других диагностируется микобактериоз (см. раздел «Диагноз микобактериоз при MB»). Заболевание протекает у таких пациентов тяжелее, а смертность выше, чем в других случаях, что связано с более быстрыми темпами снижения функции легких 15, 27, 29, 30. За последние 40 лет было зафиксировано увеличение частоты распространения НТМБ, выделенных из мокроты с MB 1, 6, 15, 17, 18, 23, что частично отражает те изменения, которые наблюдались в указанный период у пациентов, не страдающих MB 31–38.