Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

© Дмитрий Николаевич Окишев, 2016

ISBN 978-5-4483-3412-2

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко»

ОКИШЕВ ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

Хирургическое лечение каверном полушарий

большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Специальность: 14.01.18 – нейрохирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

профессор, д.м. н. Элиава Ш. Ш.

д.м. н. Белоусова О. Б.

Москва 2012

АВМ – артерио-венозная мальформация

АГ – ангиография

АД – артериальное давление

ЗМА – задняя мозговая артерия

ЗЧЯ – задняя черепная ямка

КТ – компьютерная томография

ЛП – люмбальная пункция

МР – магнитно-резонансный

МРТ – магнитно-резонансная томография

НИИ – научно-исследовательский институт

ПВА – передняя ворсинчатая артерия

ПМА – передняя мозговая артерия

САК – субарахноидальное кровоизлияние

СМА – средняя мозговая артерия

ТМО – твердая мозговая оболочка

ЦНС – центральная нервная система

ЭКоГ – электрокортикография

ЭЭГ – электроэнцефалография

Среди пациентов, обращающихся к нейрохирургу за консультацией в связи с установленным диагнозом «кавернома» полушарий большого мозга, можно выделить две основные группы. Первая представлена больными, у которых кавернома проявилась клинически в виде эпилептических припадков или типичной картины внутричерепного кровоизлияния. Вторую группу составляют пациенты, у которых кавернома явилась случайной находкой. Как правило, в последней группе патология выявляется при обследовании по поводу какого-либо другого заболевания, либо в связи с минимальными неспецифическими жалобами (чаще всего, головной болью). Ко второй группе часто относятся кровные родственники больных с каверномами, принявшие решение провести обследование для исключения наследственной патологии. Число пациентов обеих групп неуклонно возрастает, что связано, в первую очередь, с широким внедрением методов нейровизуализации. При этом происходит постепенное смещение в сторону больных с коротким анамнезом и минимальными клиническими проявлениями заболевания, либо их отсутствием. Улучшение качества нейровизуализации привело также к увеличению числа больных с небольшими мальформациями, размеры которых не превышают 1 см, а также с множественными каверномами. Все эти случаи требуют от нейрохирурга принятия решения о тактике ведения, и, в первую очередь, решения вопроса о показаниях и противопоказаниях к хирургическому вмешательству с целью удаления каверном.

К концу 20-го века был накоплен значительный опыт и сформулированы основные принципы лечения каверном головного мозга. Этот опыт основан, главным образом, на результатах лечения больных с четко очерченными клиническими формами заболевания. Необходимость принятия решения о тактике ведения больных с каверномами, морфологические и клинические проявления которых отличаются от «классических» форм заболевания, с одной стороны, и совершенствование микрохирургической техники и появление различных интраоперационных методов визуализации и контроля, с другой, заставляют пересматривать и уточнять как показания к операциям, так и методику их выполнения.

С учетом того, что каверномы, как правило, характеризуются доброкачественным течением, определение показаний к операции является трудной задачей и зависит от многих факторов. Решение этого вопроса является особенно сложным при неопределенных клинических проявлениях заболевания, редких эпилептических припадках и эпилепсии, хорошо поддающейся противосудорожной терапии. В ряде клиник в подобных случаях делается выбор в пользу консервативного лечения больных. При доказанных кровоизлияниях из каверном решение об операции становится более определенным, однако и в этих случаях оно не является однозначным, особенно при каверномах, расположенных в глубинных и функционально важных зонах мозга. В пользу операции свидетельствуют данные о высокой эффективности хирургического лечения эпилепсии, а также тот факт, что эффективность лечения припадков после операции находится в обратной зависимости от продолжительности эпилептического анамнеза.

Помимо клинических проявлений, важным в определении тактики лечения больных является оценка анатомических и гистологических особенностей каверном.

В настоящее время не существует четко сформулированных показаний и противопоказаний к хирургическому лечению каверном, в связи с чем каждая клиника самостоятельно их формирует, основываясь на результатах лечения больных в других крупных центрах и исходя из собственных данных. Опыт хирургического лечения каверном различной локализации в НИИ нейрохирургии к настоящему времени составляют около 600 больных, оперированных по поводу данной патологии. Подавляющее большинство из этих вмешательств выполнены у больных с каверномами полушарий большого мозга. В то же время, анализ операций при супратенториальных каверномах ограничивается работами Амиридзе Н. Ш., обобщившей результаты лечения 50 больных за 1971—1992 гг. [1], и Белоусовой О. Б., проанализировавшей результаты хирургического и консервативного лечения 160 больных за 1992—2002 гг. [2].

Произошедшие за последние годы изменения в диагностических возможностях, появление новых интраоперационных методик, значительное увеличение количества выполняемых операций обосновывают необходимость дальнейшего анализа результатов лечения, что позволит выработать наиболее оптимальные подходы к ведению таких больных на современном этапе.

Уточнение показаний к хирургическому лечению каверном полушарий большого мозга.

Оценить возможности современных пред- и интраоперационных инструментальных вспомогательных методик в улучшении качества хирургического лечения каверном и функциональных исходов операций. Оценить необходимость их использования в зависимости от топографо-анатомических особенностей каверномы и клинических проявлений заболевания.

Оценить ближайшие результаты хирургического лечения каверном. Проанализировать интра- и послеоперационные осложнения.