Михаил Говорун - Оториноларингология: Руководство. Том 2

При остром отечном ларингите состояние общей гипоксии наступает быстро, даже если явления стеноза гортани не столь выражены, в то время как при подострых и хронических стенозирующих формах (туберкулез, сифилис, опухоль) гипоксия наступает лишь при весьма выраженных стенозах гортани. Последний факт объясняется адаптацией организма к постепенному сужению дыхательной щели и постепенно наступающему дефициту кислорода. Кислородное голодание при стенозе гортани возникает при незначительных физических нагрузках, лежании на спине, а также во сне, когда может вызвать асфиксический криз с летальным исходом.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза и жалоб больного (внезапное и быстротечное начало с нарастающими признаками затруднения дыхания, ощущение инородного тела, болезненность при разговоре, глотании и кашле), нарастающих клинических явлений (повышение температуры тела, озноб, общая слабость) и данных непрямой и прямой ларингоскопии. Прямую ларингоскопию следует проводить с осторожностью, поскольку она сопровождается ухудшением дыхания и может привести к внезапному спазму гортани, чреватому острой асфиксией и летальным исходом. Затруднения при эндоскопическом исследовании могут возникать, если его проводить в период асфиксического криза, при тризме жевательной мускулатуры (сомкнутость челюстей). У взрослых возможен осмотр отечного надгортанника при отжатии корня языка книзу, у детей проводят микроларингоскопию или видеомикроларингоскопию.

Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с невоспалительным отеком гортани (токсическим, аллергическим, уремическим, при токсикозе беременных), дифтерией, септическим ларинготрахеобронхитом, инородным телом гортани, ларингоспазмом, травматическим отеком гортани (ушиб, сдавление), нейрогенным стенозом (неврит или травматическое повреждение возвратных нервов, миопатии), с поражениями гортани при специфических инфекционных заболеваниях (сифилис, туберкулез), опухолями, а также с дыхательной недостаточностью при заболеваниях сердца и с астмой.

Дифференцировать отечный ларингит с абсцессом или флегмоной гортани очень трудно, и только наблюдение позволяет устанавливать отсутствие указанных осложнений. У маленьких детей дифференциальная диагностика встречает наибольшие затруднения из-за трудности физикального обследования и множества причин, вызывающих у них стеноз гортани. В этом случае правильному диагнозу способствуют сведения, предоставляемые родителями, данные лабораторного обследования (воспалительные изменения в крови) и прямая микроларингоскопия.

Представляют собой серозное пропитывание подслизистой соединительной ткани, волокна которой разъединены скоплениями жидкого транссудата (в отличие от воспалительного отека, когда появляется экссудат с большим количеством форменных элементов крови, в том числе и эритроцитов).

Патологическая анатомия. Отек охватывает иногда всю гортань, но обычно более выражен в местах скопления рыхлой клетчатки. В отличие от воспалительного отека, невоспалительный отек гортани представляет собой мало гиперемированную припухлость студенистого вида, почти полностью сглаживающую внутренние контуры гортани. Он часто сопровождается общими отеками и локальными отеками других частей тела.

Этиология и патогенез. Невоспалительный отек гортани наблюдается при ряде общих заболеваний, например у больных, страдающих сердечной декомпенсацией, почечной недостаточностью, алиментарной или онкологической кахексией, аллергией, гипотиреозом, ангиолимфогенной патологией. Некоторые почечные заболевания иногда сопровождаются избирательным отеком гортани без анасарки (см. цветную вклейку, рис. 9).

Застойные явления, влекущие за собой отек, могут быть следствием опухолей средостения, больших аневризм аорты, злокачественного и доброкачественного зоба, больших опухолей шеи, сдавливающих крупные венозные стволы, опухолей нижнего отдела глотки.

Общий отек при соматических заболеваниях свидетельствует о нарушении водно-солевого обмена в организме, локализованные (местные) возникают в результате задержки жидкости на ограниченном участке тела. В их патогенезе участвуют сложные механизмы избыточной задержки натрия и воды почками. Особая роль принадлежит нарушению регуляции обмена солей и воды, в частности при избыточной продукции вазопрессина [14] Вазопрессин, или антидиуретический гормон (АДГ), – пептидный гормон, образующийся в гипоталамусе и по волокнам гипоталамо-гипофизарного пучка поступающий в клетки задней доли гипофиза. Вызывает задержку воды в организме и оказывает нерезко выраженное тонизирующее влияние на кровеносные сосуды. В результате нарушения синтеза АДГ развивается несахарный диабет. и альдостерона [15] Альдостерон – основной минералокортикоид, синтезируется в клубочковой зоне коркового вещества надпочечников, участвует в регуляции водно-солевого обмена. . К факторам, способствующим нарушению местного баланса воды, относятся повышение гидростатического давления в капиллярах (при сердечной недостаточности), повышение их проницаемости (кахексия, нарушения фильтрационной способности почек), нарушение лимфооттока.

Симптомы и клиническое течение. При отеке надгортанника или задней стенки гортани главными симптомами являются чувство стеснения и неловкости при глотании, ощущение инородного тела в горле, поперхивание пищей. Дисфагия наблюдается при отеке черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок или надгортанника в связи с недостаточностью запирательной функции гортани. Как отмечал Б. М. Млечин (1958), отечная черпалонадгортанная складка может так вдаваться в просвет гортани, что полностью закрывает его и вызывает стеноз. Если отек развивается внутри гортани, возникает затруднение дыхания, хриплость голоса, затруднение и неловкость при фонации с изменением привычного тембра голоса; ощущение распирания в горле и кашель. Невоспалительные отеки обычно развиваются медленно (кроме отеков при уремии, которые могут наступать в течение 1–2 ч, что требует экстренной трахеотомии). При медленном развитии отека (3–5 суток) больной может адаптироваться к медленно нарастающей гипоксии, однако до тех пор, пока стеноз гортани компенсирован. Дальнейшее развитие отека может быстро привести к аноксии.

Диагноз и дифференциальный диагноз устанавливают по тем же критериям, что и диагноз острого воспалительного отека гортани.

Прогноз в большинстве случаев (при своевременно принятых лечебных мероприятиях) благоприятен.