В. Фролов - Стоматология собак

Состояние кости в месте перелома. В результате неосложненного огнестрельного повреждения челюсти, как правило, наблюдаются оскольчатые переломы. Одной из важных задач рентгенодиагностики является умение различать живые и некротизированные отломки кости. Дело в том, что отломки, оставшиеся живыми, служат в дальнейшем ценным материалом для восстановления кости. Некротизированные костные отломки, наоборот, представляют питательную среду для размножения микроорганизмов и способствуют развитию воспалительных процессов. Отсюда ясна необходимость различать живые фрагменты кости и секвестры. Разобраться на одном снимке во всей массе осколков и указать, где живые фрагменты и где некротизированные, часто представляет собой неразрешимую задачу. Поэтому необходимы динамическое наблюдение и серии снимков, дающие возможность сделать достаточно точные выводы. Если процесс не осложняется, то мелкие некротизированные осколки кости рассасываются. Затем начинается процесс регенерации: в этот период происходит образование молодой костной ткани, заполняющей трещины и образовавшиеся изъяны в кости. В случае неблагоприятного развития процесса в области огнестрельного повреждения кости развивается травматический остеомиелит. В его течении различают три периода: острый, подострый и хронический.

Острый огнестрельный остеомиелит . Инфекционный воспалительный процесс захватывает обычно все отделы: костный мозг, кость, надкостницу и прилегающие мягкие ткани. Рентгенологическое исследование в этот период может констатировать оскольчатый перелом, трещины, инородные металлические тела и т. д. О начавшемся воспалительном процессе снимок не дает пока никаких сведений, так как эти изменения микроскопически малы. Острый период остеомиелита обычно очень короток и скоро переходит в подострый период.

Подострый период огнестрельного остеомиелита. Ко времени перехода остеомиелита в подострый период в области ранения можно наблюдать ряд процессов омертвения, разрушения и реактивного разрастания кости. Экссудат приобретает гнойный характер. В ране в большом количестве развивается молодая грануляционная ткань. Она отделяет очаг разрушения от остальных тканей. Одновременно происходит декальцинация и разрушение костных балочек. Отдельные участки кости, некротизируясь, образуют секвестры.

Подострый период продолжается сравнительно долго и может быть прослежен на серии снимков. Количество фрагментов, отмеченных на снимке в первые дни после травмы, значительно увеличивается за счет образования новых и деления крупных фрагментов на более мелкие.

Этому процессу способствуют трещины, часть которых на первых снимках была незаметна. С течением времени часть осколков некротизируется, так как связь их с мягкими тканями, а отсюда и питание или недостаточны, или же полностью нарушены. Омертвевшие костные отломки, или секвестры, определяют на снимке по следующим признакам: большей сравнительно с окружающими отломками плотности их теней, отсутствию признаков образования новой кости по периферии, наличию вала из мягкой (грануляционной) ткани, отделяющей секвестры от живой кости. Большая плотность тени секвестров зависит от того, что в них прекратились процессы жизнедеятельности – как новообразования, так и рассасывания кости. Секвестр сохраняет ту плотность, в какой его застал некроз. Рассасывание его происходит только в периферических отделах.

Наоборот, прилежащая живая кость подвергается значительному рассасыванию. На фоне остеопороза живых фрагментов секвестры, оставшиеся при обычной для кости плотности, отличаются большей густотой или интенсивностью тени. У живых фрагментов развитие по периферии молодой костной ткани идет весьма интенсивно. Они представляют вначале едва заметные костные отростки, благодаря которым прежние ровные края фрагментов покрываются нежными выростами. Нежность молодых костных балочек и их густота являются дифференциальными признаками, помогающими отличить фрагмент от секвестров в стадии рассасывания.

Его периферия изъедена, имеет фестончатые края. Края состоят из нагроможденных плотных костных балочек.

Все это резко отличается от новообразованной костной ткани на краях фрагментов, заполняющей промежутки между ними. Образование валов из мягкой (грануляционной) ткани определяется на снимке по наличию более или менее широких светлых бесструктурных промежутков между секвестрами. Здесь следует еще раз напомнить о том, что мягкие ткани не дают теней.

Следовательно, светлые промежутки между секвестрами представляют мягкие ткани, которые еще более подчеркивают плотность секвестров. Светлые участки на снимках указывают места, выполненные грануляционной тканью, и определяют степень выделения секвестра из живой кости.

Что касается состояния главных отломков челюсти – переднего и заднего, то, как правило, больших изменений здесь не бывает. Объясняется это отсутствием повышенного внутрикостного давления и тем, что проникшая при ранении инфекция встречает сопротивление со стороны здоровой части челюсти, поэтому воспалительный процесс принимает ограниченный характер.

Суммируя сказанное выше, следует считать, что:

1) рентгенологические симптомы огнестрельного остеомиелита отстают от патологоанатомических изменений;

2) изменения, обнаруживаемые на операциях, больше, чем определяемые по снимкам;

3) не существует постоянных рентгенологических признаков – есть комплекс признаков, меняющихся с изменением стадий процесса.

Хронический огнестрельный остеомиелит. Если сопротивление организма в целом оказывается недостаточным для того, чтобы прекратить течение остеомиелита, то процесс из подострой стадии переходит в хроническую. В этом периоде, являющемся продолжением подострого, можно найти все прежние составные части воспалительного процесса. Характерной особенностью хронической стадии является вялость протекания и многоочаговость. Признаком малой активности воспалительного процесса служит то, что он на протяжении больших отрезков времени, измеряемых месяцами и даже годами, остается, судя по снимкам, без существенных изменений.

Хронический огнестрельный остеомиелит не распространяется и остается ограниченным. Однако в области разрушения он продолжает свое действие.

Таким образом, общая картина хронического остеомиелита складывается из большого количества живых фрагментов и секвестров, разделенных между собой и отделенных от основных частей челюсти прослойками грануляционной ткани.

Часть живых осколков поражена остеомиелитом, что в дальнейшем может привести к их некротизации. Секвестры в этом периоде бывают различных размеров – от мелких до крупных. Все они выделены полностью или частично грануляционной тканью от остальной кости челюсти и имеют неровные, изъеденные края.