А. Ильин - Акушерство и гинекология: конспект лекций

Отхождение околоплодных вод происходит во время схваток или до них. Нужно с точностью знать время отхождения вод, а также наличие в них мекония (при этом околоплодные воды имеют зеленоватый цвет) или крови. Если при сборе анамнеза сообщается об одномоментном обильном отхождении жидкости из влагалища, то можно сделать вывод, что это именно околоплодные воды. Если выделения скудные, проводится влагалищное исследование и делается микроскопия мазка для выяснения природы этих выделений. Это может быть моча, отделяемое из влагалища или же околоплодные воды. Длительный безводный период создает возможность для развития хориоамнионита.

Кровянистые выделения из влагалища.Необильные кровянистые выделения наблюдаются при нормальном течении родов. При обильном выделении крови необходимо срочное обследование.

Шевеление плода.Обычно беременные отчетливо ощущают шевеление плода. В случаях уменьшения шевеления проводят нестрессовый и стрессовый тесты и исследуют биофизический профиль.

Течение настоящей беременности

Оценивают, основываясь на данных анамнеза и медицинской карты роженицы. Необходимо уточнить некоторые данные независимо от результатов дородового наблюдения.

Определение срока беременности.Предполагаемую дату родов вычисляют, отсчитав 40 недель от 1-го дня последней менструации. Если известна дата последней овуляции или день зачатия, от этого дня отсчитывают 38 недель. Дата последней овуляции определяется по графику измерения базальной температуры. Также имеют значение следующие признаки: определение сердцебиения плода методом доплеровского исследования (с 10–12-й недели), а начиная с 18–20-й недели беременности сердцебиение можно определять при помощи акушерского стетоскопа. Женщина начинает чувствовать первое шевеление плода чаще всего с 17-й недели беременности. Также учитывается срок беременности, определенный по размерам матки в первые недели беременности. Кроме того, важны размеры плода, выявленные при УЗИ до 24-й недели беременности.

Определить точный срок беременности и предположительную дату родов можно с учетом данных, собранных при обследовании женщины в первой половине беременности. Если точная дата последней менструации не установлена и отсутствуют данные дородового обследования, точное установление сроков беременности усложняется. Поскольку наблюдение течения доношенной, недоношенной и переношенной беременностей имеет различие, то необходимо проведение УЗИ для установления или уточнения сроков беременности или в некоторых случаях амниоцентеза для определения степени зрелости легких плода.

Заболевания в течение настоящей беременности.Женщину расспрашивают о течении беременности, подробно выясняя все жалобы. Необходимо обратить внимание на заболевания в анамнезе женщины, такие как цистит, пиелонефрит, инфекции, нарушение толерантности к глюкозе, повышение АД, судороги, а также как часто и на каких сроках беременности отмечались указанные осложнения, была ли необходимость в госпитализации, какое лечение проводилось.

Жалобы.Признаками преэклампсии являются жалобы на сильную головную боль, мелькание мушек перед глазами, отеки кистей рук и лица и боль в эпигастрии. Холестаз беременных или гепатит может проявляться генерализованным зудом. Жалобы при цистите на болезненное, учащенное мочеиспускание, боль в пояснице и лихорадка – проявления пиелонефрита.

Предыдущие беременности

Необходимо выявить количество предыдущих беременностей, их продолжительность, течение, продолжительность каждой из них, осложнения (предлежание плаценты, неправильное положение и предлежание плода, преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка плаценты). Важно узнать, чем закончилась каждая из этих беременностей, какой исход, средства и методы родоразрешения, длительность родов, наличие или отсутствие осложнений (дискоординация родовой деятельности, кровотечение, требующее переливания препаратов крови). При недостатке собранной информации необходимо обратиться в лечебное учреждение, в котором было проведено лечение или родоразрешение.

Хронические заболевания

В период родоразрешения могут возникать рецидивы хронических заболеваний. Эти заболевания могут оказать негативное влияние на роженицу и плод, и поэтому важно знать о наличии хронических болезней у женщины, имели ли место обострения во время беременности.

Физикальное обследование проводится с учетом анамнеза и жалоб беременной. При этом обращают внимание на те органы, болезни которых наблюдались ранее. В первый период родов обследование проводится между схватками.

Общий осмотр

Основные физиологические показатели.Измеряют частоту пульса, величину АД измеряют в паузах между схватками. При необходимости измерение проводят несколько раз. Признаком хориоамнионита может быть повышение температуры тела, особенно после излития околоплодных вод. Тахикардия и тахипноз во время родов в отсутствие изменения других физиологических показателей представляют собой нормальное явление.

Проведение офтальмоскопии необходимо для исключения кровоизлияния в сетчатку, спазмов сосудов или отека сетчатки, которые могут присутствовать при сахарном диабете и артериальной гипертензии. Бледность конъюнктив или ногтевого ложа могут быть признаком анемии. Отеки лица, кистей рук и стоп наблюдаются при преэклампсии. Обязательно проводится пальпация щитовидной железы.

Редкое, но тяжелое осложнение при родах – венозный застой проявляется набуханием шейных вен и требует обязательного лечения. Если в анамнезе женщины имеется бронхиальная астма, проводят аускультацию легких для выявления отдышки и хрипов и аускультацию сердца, обращая внимание на наличие систолического шума. Необходимо помнить, что мезосистолический шум наблюдается при беременности в норме.

Проводят пальпацию живота для исключения болезненности и наличия объемных образований. Болезненность при пальпации эпигастральной области может быть признаком преэклампсии. При доношенной беременности пальпация живота затруднена.

При доношенной беременности незначительные отеки ног встречаются и в норме. Неврологическое исследование проводят при обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук (признаки преэклампсии). Повышение сухожильных рефлексов и клонус указывают на повышение судорожной готовности.

Наружное акушерское исследование

Размеры матки.К концу 1-го акушерского месяца (4-й недели) матка достигает размеров куриного яйца. При влагалищном исследовании определить беременность обычно не представляется возможным. К концу 2-го месяца (8-й недели) матка увеличивается до размеров гусиного яйца. К концу 3-го месяца (12-й недели) отмечается ассиметрия матки (признак Пискачека), она увеличивается до размеров мужского кулака, дно ее достигает верхнего края симфиза. К концу 4-го месяца (16-й недели) дно матки определяется на середине расстояния между симфизом и пупком или на 6 см выше пупка. К концу 5-го месяца (20-й недели) дно матки располагается на 11–12 см над лоном или на 4 см ниже пупка. К концу 6-го месяца (24-й недели) дно матки находится на уровне пупка или на 22–24 см над лоном. К концу 7-го месяца (28-й недели) дно матки определяется на два поперечных пальца выше пупка или на 25–28 см над лоном. К концу 8-го месяца (32-й недели) дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком выше лона на 30–32 см. К концу 9-го месяца (36-й недели) дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг. К концу 10-го месяца (40-й недели) дно матки опускается до уровня 32-недельной беременности. Методом пальпации матки определяют приблизительные размеры плода, количество околоплодных вод. Также имеет значение определение толщины передней брюшной стенки роженицы и степень вставления предлежащей части плода в область малого таза. Необходимо исключить пороки развития матки или плода или многоплодную беременность, если величина матки превышает предполагаемый срок беременности. С этой целью проводят УЗИ.