М. Дроздова - Лор-заболевания: конспект лекций

Перелом бумажной пластинки решетчатой кости может сопровождаться повреждением одной из решетчатых артерий. Кровотечение из этой артерии приводит к повышению давления в глазнице, экзофтальму и нарушению кровообращения в глазном яблоке, что может в течение нескольких часов привести к слепоте. Своевременно произведенный дренирующий медиальный параорбитальный разрез с рыхлой тампонадой орбитальной клетчатки может спасти зрение.

Для борьбы с ликвореей и профилактики развития внутричерепных осложнений больному назначается строгий постельный режим на 3 недели. Положение больного в постели полусидячее.

Назначаются ограничение приема жидкостей и сухоядение. Производятся регулярные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления.

Желательна, особенно в течение первой недели после травмы, пролонгированная петлевая тампонада носа.

Назначается общая и местная антибиотикотерапия. Если в течение 3–4 недель ликворея не ликвидируется, ставится вопрос об оперативной пластике ликворного свища.

При переломах лобных пазух производится оперативное лечение. Вдавленные костные фрагменты передней стенки, сохраняющие связь с мягкими тканями, осторожно репонируются.

При лечении больных с фронтально-базальными переломами обязательно участие нейрохирурга и других смежных специалистов. Оперативное лечение возможно только при стабильном состоянии больного.

Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух могут быть разделены на три группы:

1) не проникающие в носовую полость и околоносовые пазухи;

2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и околоносовых пазух;

3) сочетанные ранения с повреждением смежных органов и анатомических образований (полости черепа, орбит, ушей, челюстно-лицевой зоны).

Важнейшей особенностью огнестрельных ранений является раневой канал со всеми его свойствами. Осколочные ранения вызывают более тяжелые повреждения.

Также значительные повреждения наносятся пулей с неустойчивым центром тяжести.

Многочисленные костные стенки и образования, формирующие лицевой череп, также оказывают влияние на характер раневого канала. Наличие входного и выходного отверстий указывает на сквозное ранение, причем величина входного отверстия чаще всего бывает меньше величины выходного.

В тех случаях, когда ранящий снаряд, проходящий через мягкие ткани и кость, застревает в раневом канале, говорят о слепом ранении.

Изолированные слепые ранения носа и околоносовых пазух не представляют особой опасности. Пуля или осколок, пройдя через мягкие ткани и кости лицевого скелета, застревают в одной из пазух, вызывая их гнойные воспаления.

Гораздо опаснее для жизни огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух, при которых повреждаются прилегающие области – полость черепа, глазницы, основание черепа, крылонебная ямка.

Опасность таких сочетанных ранений обусловлена расположением в указанных областях жизненно важных органов и структур.

Мелкие инородные тела при слепых огнестрельных ранениях имеют тенденцию к инкапсулированию.

Крупные инородные тела, особенно расположенные вблизи жизненно важных органов, обычно приводят к прогрессирующим осложнениям.

В диагностике инородных тел огнестрельного происхождения применяют различные рентгенологические укладки, линейную и компьютерную томографию.

Полость носа, а также раневые каналы могут быть использованы для введения рентгеноконтрастных зондов, которые помогают ориентироваться в локализации инородного тела.

Учитывая трудности удаления инородных тел, а также возможность развития опасных функциональных и других (зрительных, внутричерепных) осложнений, В. И. Воячек предложил схему, которой следует придерживаться для установления показаний к операции по их извлечению.

Схема основывается на четырех главных комбинациях. Все инородные тела делятся на:

1) легкоизвлекаемые;

2) трудноизвлекаемые;

3) вызывающие какие-либо расстройства (по обусловливаемой этими телами реакции);

4) не вызывающие каких-либо расстройств.

Получаются четыре комбинации:

1) легкодоступные, но вызывающие расстройства, – удаление обязательно;

2) легкодоступные, но не вызывающие расстройств, – удаление показано при благоприятной обстановке;

3) труднодоступные, но не вызывающие расстройств, – операция или противопоказана вообще, или делается при опасностях, угрожающих раненому в дальнейшем течении ранения;

4) труднодоступные, но сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций, – показано извлечение, но ввиду сложности операции она должна производиться с особыми предосторожностями.

Наиболее часто инородные тела встречаются у детей. У взрослых инородные тела попадают в нос при случайных обстоятельствах. Более крупные инородные тела находят только у душевнобольных.

Возможны инородные тела носа и околоносовых пазух в результате огнестрельных ранений, при нанесении ранения холодным оружием или каким-либо бытовым предметом, кончик которого, зафиксировавшись в костных тканях носовой полости, отламывается.

Инородные тела, введенные через преддверие носа, обычно находятся между нижней носовой раковиной и перегородкой носа. Инородные тела, попавшие в полость носа другим путем, могут локализоваться в любом месте. Инородное тело, не извлеченное в ближайшее время, постепенно обрастает грануляциями. Выпадающие вокруг него углекислые и фосфорнокислые соли кальция образуют носовой камень – ринолит. Ринолиты могут быть самой разнообразной формы и величины и иногда образуют как бы слепок полости носа.

Попавшее в полость носа инородное тело рефлекторно вызывает чиханье, слезотечение, ринорею. Постепенно происходят угасание рефлексов и адаптация организма к постороннему предмету. Присутствие инородного тела в носу вызывает следующие симптомы:

1) одностороннюю заложенность носа;

2) односторонний гнойный насморк;

3) односторонние головные боли;

4) носовое кровотечение.

Наличие инородного тела помогают установить анамнез, риноскопия, зондирование и рентгенография.

Образование кровоточащих грануляций вокруг инородного тела, сужение носового хода и гнойные выделения могут симулировать другие заболевания. В дифференциальной диагностике имеет значение возраст: инородные тела чаще встречаются у детей, и у них воспаление околоносовых пазух вследствие их недоразвитости является исключением.