А. Дроздов - Детская хирургия: конспект лекций

Проходимость пищевода и состояние анастомоза контролируют через 9—10 дней рентгенологическим обследованием с йодо—липолом. Отсутствие признаков несостоятельности анастомоза позволяет начинать кормление через рот из рожка или с ложечки В первое кормление ребенку дают 10–20 мл 5%-ной глюкозы. а затем – грудное молоко в половинной дозе от того количества которое новорожденный получал при кормлении через зонд.

В последующие дни количество молока увеличивают ежедневно на 10–15 мл к каждому кормлению с постепенным доведением до нормы по возрасту и массе тела. Дефицит жидкости компенсируют парентерально дробным ежедневным введением 10 %-ного раствора глюкозы, плазмы, крови или альбумина. Это позволяет избежать у новорожденного заметного падения в массе тела.

На 10–14–й день ребенка прикладывают к груди сначала на 5 мин и проводят контрольное взвешивание. Докармливают ребенка из рожка. В этот период необходимое количество пищи рассчитывают исходя из массы тела ребенка: оно должно колебаться между 1/5 и 1/6 массы тела новорожденного.

Постепенно увеличивают время прикладывания к груди и в начале 4–й недели переходят на 7–разоваое кормление.

Послеоперационное ведение ребенка, которому произведена первая часть двухэтапной пластики пищевода, имеет некоторые отличия в связи с возможностью питания через эзофагостомическое отверстие. Незначительные размеры желудка новорожденного, нарушение его моторной функции из—за травмы во время создания свища требуют дробного кормления с постепенным увеличением количества вводимой жидкости. С 7–го дня после операции объем желудка увеличивается настолько, что через эзофагостомическое отверстие можно медленно вводить до 40–50 мл жидкости (3/4 общего количества жидкости восполняют грудным молоком и 10 %-ным раствором глюкозы). С 10–го дня переходят на 7–разовое кормление с нормальными по объему дозировками.

В первые дни после вмешательства необходим тщательный уход за свищами на шее и передней брюшной стенке. Последний особенно нуждается в частой смене повязок, обработке кожи антисептическими пастами, облучении ультрафиолетовыми лучами. Введенный в желудок тонкий резиновый дренаж не извлекают 10–12 дней до полного формирования нижнего эзофагеального свища. Затем зонд вводят только на время кормления.

Швы снимают на 10–12–й день после операции. Выписывают детей из стационара (при неосложненном течении) после того, как устанавливается стойкая прибавка массы тела (5–6–я неделя). Если новорожденному была сделана двойная эзофагостомия, то мать ребенка необходимо обучить правильному уходу за свищами и методике кормления.

Дальнейшее наблюдение за ребенком ведется амбулаторно хирургом совместно с педиатром. Профилактические осмотры необходимо проводить каждый месяц до направления ребенка на II этап операции – создание искусственного пищевода.

Хирургические осложнения в послеоперационном периоде возникают преимущественно у новорожденных, которым проведена одномоментная пластика пищевода.

Наиболее тяжелым осложнением следует считать несостоятельность швов анастомоза, которая, по данным литературы, наблюдается у 10–20 % оперированных. Возникающие при этом ме—диастинит и плеврит обычно заканчиваются летальным исходом, несмотря на создание гастростгомы, дренирование средостения и полости плевры.

При раннем распознавании расхождения швов анастомоза необходимо срочное проведение реторакотомии и создание двойной эзофагостомии.

В ряде случаев после создания прямого анастомоза наступает реканализация трахеопищеводного свища, которая проявляется резкими приступами кашля при каждой попытке кормления через рот. Осложнение распознается при исследовании пищевода с контрастным веществом (йодолипол затекает в трахею), и окончательный диагноз становится путем поднаркозной трахеобронхоскопии. Лечение проводят путем создания гастростомы и дренирования средостения (при нарастании явлений медиастинита) После стихания воспалительных изменений и окончательного формирования свищевого хода показана повторная операция Иногда реканализация сочетается со стенозом в области анастомоза.

После одномоментного создания анастомоза пищевода все дети подлежат диспансерному наблюдению не менее 2 лет, так как в этот период возможно возникновение поздних осложнений.

У некоторых детей спустя 1–2 месяца после операции появляется грубый кашель, который связан с образованием спаек и рубцов в области анастомоза и трахеи. Проведение физиотерапевтических мероприятий помогает избавиться от этого позднего осложнения, которое ликвидируется обычно в возрасте 5–6 месяцев.

В период до 1–2 лет после операции может возникнуть изолированное сужение пищевода в области анастомоза. Лечение указанного осложнения обычно не вызывает затруднений: несколько сеансов бужирования (под контролем эзофагоскопии) приводят к выздоровлению.

В редких случаях консервативные мероприятия оказываются безуспешными, что является показанием к повторной торакото—мии и пластике суженного отдела пищевода.

Наличие врожденного соустья между пищеводом и трахеей без других аномалий этих органов встречается редко.

Встречается три основных варианта порока, среди которых наблюдается преимущественно короткий и широкий свищевой ход. Соустье, как правило, расположено высоко, на уровне первых грудных позвонков

Наличие свищевого хода между пищеводом и трахеей ведет к быстрому развитию пневмонии в связи с аспирацией жидкости, проглатываемой ребенком. Нераспознанный и нелеченный свищ обычно служит причиной гибели ребенка. Только узкое соустье иногда протекает с маловыраженными симптомами, и в таких случаях больные могут жить длительное время.

Клиническая картина

Клинические симптомы пищеводно—трахеального свища проявляются в большинстве случаев после первых кормлений ребенка, но интенсивность их зависит от варианта порока развития.

Узкий и длинный свищевой ход, как правило, не выявляется в период новорожденности.

У таких детей при кормлении изредка возникают сильные приступы кашля. Родители не придают им значения, так как кормление в определенном положении ребенка избавляет его от приступов. Ребенок часто болеет пневмонией.

В случаях широкого и короткого свища кормление новорожденного почти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистыми выделениями изо рта. У таких детей быстро развивается аспирационная пневмония.