А. Дроздов - Детская хирургия: конспект лекций

Крайне редко острая непроходимость кишечника развивается в первые 2–3 дня после сравнительно легкой операции, произведенной по срочным показаниям или в «плановом» порядке. Симптомы возникают внезапно на фоне обычного послеоперационного состояния. Ребенок начинает кричать от сильных болей в животе. Появляется рвота желудочным содержимым.

При осмотре живот не вздут, иногда определяются его асимметрия и видимая перистальтика. Пальпация несколько болезненна. Выслушиваются периодические звонкие кишечные шумы. Стула нет, газы не отходят. В таких случаях хирург должен думать о возникшем сочетанном заболевании – острой механической непроходимости странгуляционного типа.

Простая форма ранней спаечной непроходимости , развивающаяся в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка (5—13–й день после операции), проявляется наиболее отчетливо. У ребенка внезапно возникают приступообразные боли в животе, интенсивность которых постепенно увеличивается. Появляется рвота, вначале пищевыми массами, затем с примесью желчи.

При осмотре живота выявляется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно проследить видимую перистальтику, которая сопровождается приступами болей. Ау—скультативно прослушиваются звонкие кишечные шумы. Перкуторно над участками вздутых кишечных петель определяется тимпанит. Пальпация может сопровождаться усилением перистальтики и повторными болевыми приступами. В промежутках между приступами живот мягкий, доступен для пальпации. Газы периодически отходят, стул может вначале быть самостоятельным.

Характерным для простой формы ранней спаечной непроходимости является нарастание клинических симптомов. Через несколько часов общее состояние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспокоится из—за приступов болей в животе. Появляются признаки обезвоживания. Язык становится сухим, с белым налетом. Пульс частый. Данные анализов крови и мочи без особенностей. Обзорные рентгенологические снимки брюшной полости выявляют неравномерные по величине горизонтальные уровни, без характерной локализации.

Приступы болей могут закончиться самопроизвольно, но чаще временное прекращение болей сменяется повторением комплекса симптомов кишечной непроходимости. Газы перестают отходить, стула нет.

Для ранней спаечной непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом, также характерно сравнительно постепенное начало. Однако явлениям непроходимости обычно предшествуют ухудшение общего состояния ребенка, повышение температуры тела. В брюшной полости пальпируется болезненный плотный инфильтрат. Результаты анализов крови указывают на гнойный процесс. В редких случаях инфильтрат формируется без заметной общей реакции со стороны больного, и тогда обследование ребенка в связи с явлениями непроходимости позволяет диагностировать основную причину развивающейся катастрофы в брюшной полости.

Ранняя отсроченная спаечная непроходимость , возникшая на 3–4–й неделе послеоперационного периода, обычно осложняет тяжелые, длительно текущие перитониты. Клинические симптомы в таких случаях чаще бывают характерными для простой ранней спаечной непроходимости – развиваются постепенно, периодически усиливаясь. Однако непроходимость может возникнуть у ребенка, благополучно перенесшего операцию или выписанного домой после проведенного хирургического вмешательства по поводу острого аппендицита, травмы брюшной полости. При этом непроходимость обычно протекает с бурной клинической картиной и может быть обусловлена странгуляцией шнуровидными спайками.

Лечение

Лечение ранней спаечной непроходимости требует индивидуального подхода в зависимости от общего состояния ребенка, развития основного заболевания, сочетанных осложнений и сроков, прошедших от момента первой операции. Во всех случаях лечение начинают проведением комплекса консервативных мероприятий, которые, являясь предоперационной подготовкой сравнительно часто позволяют ликвидировать непроходимость.

Наиболее сложная и ответственная задача хирурга – правильно определить допустимые сроки консервативного лечения и при его неэффективности выбрать рациональный метод хирургического вмешательства.

Консервативное лечение начинают вслед за выявлением самых ранних признаков спаечной непроходимости. Во всех случаях отменяют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усиливающих перистальтику кишечника, предупреждающих интоксикацию и обезвоживание, а также поднимающих реактивные силы организма. Интенсивность и продолжительность консервативного лечения зависит от общего состояния ребенка, наличия и стадии пареза кишечника, а также сроков появления симптомов ранней спаечной непроходимости.

Если осложнение возникло в первые дни после операции на фоне имеющегося перитонита и тяжелого пареза кишечника II–III степени, то консервативное лечение в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию или уменьшение паретического компонента непроходимости.

Если в послеоперационном периоде антипаретические мероприятия включали продленную перидуральную анестезию, то обычно к моменту возникновения у ребенка спаечной непроходимости моторика кишечника частично восстанавливается. В таких случаях введение тримекаина в перидуральное пространство продолжают в обычные сроки, и одновременно проводят остальные лечебные мероприятия: промывают желудок 2 %-ным содовым раствором, ставят сифонную клизму, внутривенно вводят гипертонический раствор поваренной соли и прозерин. Подобный комплекс повторяют через каждые 2,5–3 ч.

Сложнее проводить консервативное лечение при развитии спаечной непроходимости у детей, у которых продленная периду—ральная анестезия в послеоперационном периоде не применялась. В таких случаях начинают лечение с пункции перидурального пространства и введения тримекаина. Одновременно промывают желудок, ставят сифонную клизму и проводят общеукрепляющие мероприятия. Только после 3–7 блокад (через 7—12 ч) обычно наступает некоторое улучшение общего состояния, и появляется заметная перистальтика кишечника. Вместе с этим несколько уменьшается количество отсасываемого через зонд желудочного содержимого. С этого времени ребенку одновременно с периду—ральной блокадой назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника (гипертонические растворы, прозерин), продолжают промывание желудка, сифонные клизмы, т. е. начинают проведение всего комплекса консервативного лечения. При наличии механической непроходимости это способствует появлению характерных симптомов илеуса – ребенок начинает периодически беспокоиться, жаловаться на усиление приступов болей, появляется асимметрия живота, иногда видимая перистальтика.