Ольга Жидкова - Травматология и ортопедия: конспект лекций

В ряду гнойных осложнений открытых и огнестрельных переломов костей конечностей особое место занимает раневой (посттравматический) остеомиелит, в большинстве случаев принимающий хроническое течение, лечение которого не всегда эффективно.

К раневому остеомиелиту относятся:

1) посттравматический остеомиелит, осложняющий течение открытых переломов;

2) огнестрельный – после различного вида ранений;

3) послеоперационный – возникающий после оперативных вмешательств по поводу закрытых переломов, последствий травм и ортопедических заболеваний;

4) пострадиационный (радиоостеомиелит).

Посттравматический остеомиелит является заболеванием, а не местным процессом, так как он возникает от общих и локальных причин и, уже развившись, вызывает поражение органов и систем больного.

Патологоанатомическую сущность развившегося остеомиелитического процесса вне зависимости от того, наступило сращение перелома или нет, составляют картина хронического нагноения, отторжение некротизированных тканей, наличие секвестральной коробки с секвестрами, свищевых ходов, возможно вторичное вовлечение в гнойный процесс костномозговой полости. Выраженным воспалительным и глубоким дистрофическим изменениям подвержены все ткани конечности (пораженного сегмента).

Клиника характеризуется острым, подострым и хроническим течением.

Острая стадия обусловлена не только тяжелым разрушением в области перелома, но также кровопотерей и нарушением защитных сил организма больного. Наблюдаются высокая температура тела, выраженные изменения в периферической крови (нарастающая анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ и др.). Понижена иммунореактивность больного.

Местно отмечаются интенсивные боли в поврежденной конечности, особенно в области гнойного очага, увеличение отека, обильное отделяемое из раны.

Рентгенологическое обследование в большинстве случаев не дает убедительной информации о вовлечении в воспалительный процесс костной ткани.

Локальная термометрия и термография, исследование периферического кровоснабжения, тепловидение, сканирование могут оказать помощь врачу в определении степени выраженности и распространенности воспаления.

Подострое и хроническое течение наблюдается чаще. При наличии свищей и хорошем дренировании гнойного очага общее состояние больных страдает незначительно.

При обследовании пораженного сегмента конечности оцениваются состояние мягких тканей, наличие свищей и их расположение, уровень имеющегося перелома, определяются амплитуда движений в суставах, наличие и величина укорочения конечности.

При выраженных трофических изменениях необходимо проводить исследование состояния кровообращения конечности (реовазографию, пульсоплетизмографию, ангиографию и др.).

Топическая диагностика включает в первую очередь рентгенологическое обследование очага поражения.

Используются томография, рентгенография с прямым увеличением, при наличии свищей – фистулография с раздельным контрастированием каждого свищевого хода, томофистулография. При остеомиелите костей таза, особенно крыла подвздошной кости, для определения размеров поражения может быть использована остеофлебография на операционном столе.

Проводится исследование микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам.

Антибактериальную терапию следует применять в строгом соответствии с данными антибиотикограммы. В предоперационном периоде антибактериальные препараты целесообразно назначать при обострении остеомиелитического процесса, при образовании флегмон, абсцессов, гнойных затеков и выраженных явлениях интоксикации.

Предварительно все гнойные очаги должны быть достаточно раскрыты и полноценно дренированы.

Во время операции и в послеоперационном периоде для создания наивысшей концентрации антибактериальных препаратов в очаге поражения используется внутрикостное или внутривенное введение, а при обширных поражениях с выраженным нагноением осуществляется внутриартериальная или внутриаортальная инфузия.

При достаточно радикальном хирургическом вмешательстве и при общем удовлетворительном состоянии больного антибактериальная терапия может не проводиться, а используются антибиотики для местного применения, желательно в сочетании спротеолитическими ферментами.

Лечение . Основная задача при лечении хронического остеомиелита заключается в радикальной ликвидации гнойно-некротического очага.

Тактика хирургического лечения посттравматического остеомиелита зависит от того, имеется сращение перелома или нет.

При сросшемся переломе производится некрсеквестрэктомия с резекцией склерозированных стенок секвестральной коробки. Образующаяся при этом костная полость замещается кровоснабжаемыми тканями (лучше мышечными лоскутами на питающей ножке).

Если имеется дефект кожи, осуществляется свободная кожная пластика. При выраженных рубцовых изменениях применяются итальянская кожно-фасциальная пластика, трансмиопластика или пересадка комплекса тканей на сосудистой ножке с использованием микрохирургической техники.

При лечении послеоперационного остеомиелита не следует торопиться с удалением металлических конструкций. Немедленное их удаление показано при флегмоне костного мозга с тяжелым клиническим течением. Во всех остальных случаях необходимо хорошее дренирование, при необходимости осуществляются постоянное орошение операционной раны, полноценная внешняя гипсовая иммобилизация до сращения перелома.

В дальнейшем проводится операция по поводу остеомиелита, как при сросшемся переломе.

Лечение остеомиелита, сочетающегося с несросшимися переломами, ложными суставами и дефектами костей, с применением в неочагового чрескостного остеосинтеза, позволяет одномоментно ликвидировать остеомиелитический очаг, добиться сращения перелома, ложного сустава, устранить деформацию пострадавшего сегмента конечности и добиться ее удлинения.

Лечение больных с несросшимися переломами и ложными суставами при отсутствии выраженного нагноения, наличии мелких секвестров между отломками может проводиться без вмешательства на костях с помощью вышеуказанного метода. Остеомиелитическое поражение концов отломков является показанием для их резекции.

В послеоперационном периоде после заживления раны осуществляются поперечные остеотомии одного или обоих отломков и через 3–5 суток начинается восстановление длины конечности со скоростью не более 1 мм в сутки.

В послеоперационном периоде большое значение придается активному дренированию ран.