Павел Мишинькин - Общая хирургия: конспект лекций

3) назначение эуффилина внутривенно (10 мл 2,4%-ного раствора, медленно);

4) коррекция нарушений кислотно-основного состояния;

5) проведение гемодиализа при наличии показаний;

6) полное обменное переливание крови (в настоящее время применяется очень редко).

Негемолитические осложнения.

1. Аллергические реакции. Возникают достаточно часто, поскольку кровь – это инородный белковый продукт, реакция организма на нее неизбежна. Проявление – возникновение на коже высыпных элементов (крапивницы, пятнисто-папулезных элементов).

2. Пирогенные реакции. Это ознобы, повышение температуры тела до фебрильных цифр. При возникновении этих реакций первым мероприятием должна быть дача десенсибилизирующих препаратов, таких как антигистаминные препараты (димедрол, супрастин) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон в дозе 30 мг). Затем необходимо провести согревание пациента (закутать в одеяло, дать горячий чай). Через 15—20 мин реакцию удается купировать.

3. Более тяжелые анафилактические реакции. Связаны с развитием гиперчувствительности немедленного типа. Проявляют себя повышением температуры (более 39 °С), появлением обильной сыпи, а также возникновением аллергических реакций по типу отека Квинке, отека дыхательных путей и легкого (анафилактического шока).

При развитии отека легких к клинической картине присоединяются симптомы острой дыхательной недостаточности, а в легких при аускультации выявляются сухие или влажные хрипы. Эти состояния являются уже жизнеугрожающими и требуют экстренной интенсивной помощи, включающей в себя:

1) введение больших доз десенсибилизирующих препаратов парентерально (преднизолона 60—90 мг внутривенно);

2) введение 10%-ного раствора хлорида кальция внутривенно в количестве 10 мл;

3) внутривенное введение 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина (медленно);

4) посиндромное лечение (купирование отека легких, борьбу с дыхательной недостаточностью и др.).

4. Инфекционные осложнения (заражение донора СПИДом, гепатитами В и С, цитомегаловирусом (ЦМВ) и другими инфекционными заболеваниями), бактериально-токсический шок.

Отдельные симптомы, связанные с переливанием крови.

1. Синдром массивной гемотрансфузии. Развивается, если барьерные системы организма не справляются с токсическими продуктами донорской крови.

2. Гипокальциемия. Связана с тем, что консервант крови – цитрат натрия – связывает кальций. Для профилактики этого осложнения на каждые 400—500 мл свежецитратной крови вводят реципиенту 5 мл 10%-ного раствора хлорида кальция внутривенно.

3. Развитие ДВС-синдрома.

4. Острое расширение сердца (возникает достаточно редко при форсированном введении больших количеств крови и ее препаратов).

5. Синдром гомологичной крови. Тяжелое осложнение. Развивается достаточно редко при переливании крови, совпадающей по группе АВО и резус-фактору, но взятой от большого количества разных доноров. При этом возникает иммунный конфликт. Клиническая картина характеризуется возникновением симптомов гиповолемии, возникает повышенная кровоточивость, в анализах крови – снижение уровня гемоглобина, тромбоцито– и эритроцитопения. Лечение: восстановление реологических свойств крови (реополиглюкином и пр.), применение иммунодепрессантов.

Рана– это повреждение тканей и органов, которое возникает одновременно с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек вследствие ряда причин.

Классическими признаками, на основании которых можно сразу установить наличие раны, являются:

1) боль;

2) зияние;

3) кровотечение.

Классификация ран.

По этиологии (в зависимости от вида травмирующего агента).

1. Хирургические (наносятся в условиях операционной, являются асептическими).

2. Случайные.

В зависимости от вида травмирующего агента.

1. Резаные.

2. Колотые.

3. Рубленые.

4. Укушенные.

5. Ушибленные.

6. Размозженные.

7. Рваные.

8. Огнестрельные.

9. Ожоговые.

10. Смешанные.

В зависимости от наличия микрофлоры в ране и ее количества.

1. Асептические.

2. Микробно-загрязненные.

3. Гнойные.

По отношению к полостям тела.

1. Проникающие.

2. Непроникающие.

В зависимости от наличия осложнений.

1. Осложненные.

2. Неосложненные.

Факторами, способствующими возникновению осложнений, являются характер и степень повреждения тканей, наличие в ране сгустков крови, участков некротизированных тканей, инородных тел, микрофлоры, ее количество и вирулентность.

Типы заживления раны:

1) первичным натяжением (без нагноения);

2) вторичным натяжением (с обязательной фазой нагноения раны и развития грануляций);

3) под струпом.

Тип заживления раны крайне важен, поскольку определяет клиническое течение раневого процесса и всю врачебную тактику. Любая рана может зажить без нагноения или с ним. Все зависит от выполнения ряда условий.

Условия заживления первичным натяжением.

1. Отсутствие высокой микробной загрязненности раны.

2. Отсутствие в ране инородных тел сгустков крови и нежизнеспособных тканей.

3. Достаточное кровоснабжение.

4. Точное сопоставление краев раны, отсутствие натяжения и карманов.

5. Сохранение иннервации краев раны.

6. Отсутствие метаболических нарушений (при декомпенсированном сахарном диабете).

Любую рану следует стараться привести в соответствие с этими условиями, поскольку в этом случае лечение займет гораздо меньше времени.

Течение раневого процесса имеет фазный характер, и хирурги давно заметили это. Предпринимались различные попытки классификации фаз раневого процесса. По Пирогову рана проходит три стадии – отека, очищения раны, гранулирования.

По Калиеву выделяют ранний период, дегенеративно-воспалительный период, фазу восстановления.

Современная классификация фаз раневого процесса предложена М. И. Кузиным. Он выделяет фазы:

1) воспаления;

2) пролиферации;

3) регенерации (рубцевания).

Фаза воспаления.Первый этап на пути к заживлению раны. Процесс заживления раны начинается с того момента, когда в ране под действием плазменных факторов свертывания и тромбоцитарного звена гемостаза останавливается кровотечение. В ране и окружающих тканях формируется ацидоз вследствие нарушения кровоснабжения поврежденных участков и накопления органических кислот. Если нормальное значение рН внутренней среды организма 7,3, в ране рН может снижаться до 5 и даже ниже. При чрезмерном закислении в ране нарушаются процессы иммунной защиты, но в целом ацидоз в ране носит защитный характер, поскольку препятствует активному размножению микроорганизмов. Увеличение кислотности тканей приводит к их гидрофильности и параллельному увеличению проницаемости капилляров. Параллельно с развитием ацидоза возникает и гиперкалиемия. Происходит активная экссудация в рану, что способствует ее очищению. Одновременные отек и набухание краев раны приводят к их сближению и совмещению, благодаря чему зона воспаления отграничивается от окружающей среды. Одновременно происходит склеивание краев раны при точном их сопоставлении благодаря выпадению фибрина на стенках раны. В ране происходит изменение метаболизма, обменные процессы сдвигаются в сторону катаболизма. Одновременно наблюдается миграция клеток воспаления (макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов) в рану. Эти клетки под действием медиаторов воспаления производят выброс в рану ферментов и биологически активных веществ. Протеазы способствуют лизису нежизнеспособных тканей. Оксидаза препятствует чрезмерному накоплению токсинов. Супероксиддисмутаза приводит к накоплению активных форм кислорода, которые оказывают токсическое действие на микроорганизмы. Липаза разрушает защитные оболочки микробных клеток и делает их доступными для действия других факторов защиты. Параллельно в ране наблюдается и повышение сывороточных факторов защиты. В конце фазы воспаления наблюдаются очищение раны от продуктов распада (если они имелись), плавный переход в следующую фазу. При заживлении раны первичным натяжением эта фаза короткая и занимает 2—3 суток, но при заживлении раны вторичным натяжением и ее нагноении эта фаза может длиться более недели.